摘 要：文章以某市人民醫(yī)院為例，對新醫(yī)院財務(wù)制度下醫(yī)院預(yù)算控制與管理進行了分析，指出醫(yī)院實行全面預(yù)算管理既可以適應(yīng)行業(yè)監(jiān)管的要求，也能夠深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)院財務(wù)制度 醫(yī)院預(yù)算 控制與管理

中圖分類號：F234.3 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2013）05-113-03

預(yù)算管理既是公立醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容，又是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。新的醫(yī)院財務(wù)、會計制度于2012年1月1日起在全國執(zhí)行。新修訂的醫(yī)院財務(wù)、會計制度充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性特點，強化了醫(yī)院收支管理和成本核算，在醫(yī)療藥品收支核算、醫(yī)療成本歸集核算體系、會計科目和財務(wù)報告體系、醫(yī)院財務(wù)報表注冊會計師審計等方面凸顯了一系列重大創(chuàng)新。

一、新醫(yī)院財務(wù)制度對預(yù)算管理的要求與某市人民醫(yī)院的背景分析

相比原醫(yī)院財務(wù)制度，新制度要求：（1）“醫(yī)院預(yù)算是醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標(biāo)編制的年度財務(wù)收支計劃”，并特別規(guī)定“醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理”。這有利于醫(yī)院統(tǒng)籌安排各項資金，保證資金來源的完全性，維護預(yù)算的完整性、嚴(yán)肅性，杜絕了隨意調(diào)整項目支出等問題，促進醫(yī)院規(guī)范運營。（2）新財務(wù)制度中將政府對醫(yī)院的預(yù)算管理方式改為“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”。也就是“政府對醫(yī)院的財政性資金投入，一律實行嚴(yán)格的預(yù)算管理；醫(yī)院經(jīng)常性業(yè)務(wù)實行規(guī)范的成本核算，政府通過對醫(yī)院業(yè)務(wù)成本的控制，合理確定醫(yī)療服務(wù)價格，為醫(yī)院基本醫(yī)療業(yè)務(wù)同醫(yī)療保險基金的結(jié)算和政府補償提供基礎(chǔ)?！睆亩晟屏祟A(yù)算管理的辦法，明確劃分各方責(zé)任與權(quán)利，實行醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展。（3）新醫(yī)院財務(wù)制度預(yù)算管理的范疇進一步擴大，從原來醫(yī)院的部門行為轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體的全面預(yù)算行為，從原來的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整延伸到?jīng)Q算、分析和考核，預(yù)算體系更趨于完整，反映問題更加全面。

某市人民醫(yī)院是一家學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚、醫(yī)療設(shè)備先進、服務(wù)質(zhì)量上乘，開放床位1400張的綜合性現(xiàn)代化三級甲等公立醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有在職員工1600多人，副教授職稱以上人員300多人，享受國務(wù)院特殊津貼專家10人，某市特殊貢獻專家4人。設(shè)有13大疾病診療中心共51個臨床醫(yī)技科室，三個外設(shè)門診部，一個保健中心，還有心血管、肝膽、耳鼻喉、骨科四個研究室。

在某市人民醫(yī)院的經(jīng)濟活動中，各項支出的管理是節(jié)約成本的關(guān)鍵。醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)量（門診人數(shù)和住院人數(shù)）、醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入、人力資源成本、藥品成本、管理費用以及相關(guān)的管理指標(biāo)（藥品收入所占收入比例、人均門診費用、人均出院費用等）。收入指標(biāo)的確定根據(jù)“尊重歷史，合理增長”的原則。從理論來說，如果控制各項比例不變，收入增長多少的百分比，各項開支和科室上繳也會增長相應(yīng)的百分比，收入減少，其他項目也相應(yīng)減少，如果收入增長幅度較大，開支的增長幅度就不能跟著大幅度增加。因此某市人民醫(yī)院預(yù)算控制是至關(guān)重要的。

同時，預(yù)算管理所制定的各種指標(biāo)和目標(biāo)最后與實際結(jié)果是有差距的，在實際工作中有許多不可預(yù)計的因素和政策的變化，加上某市人民醫(yī)院確定指標(biāo)相對保守，因此主要的不是預(yù)算指標(biāo)的準(zhǔn)備程度，而是預(yù)算管理讓醫(yī)院的經(jīng)濟管理有參照的標(biāo)準(zhǔn)、可控，使醫(yī)院的經(jīng)濟活動不脫離目標(biāo)要求。

二、某市人民醫(yī)院預(yù)算管理實施現(xiàn)狀

近年來，我國已陸續(xù)啟動和推進了部門預(yù)算制度改革、政府收支分類改革、國庫集中收付制度改革等，建立了政府采購制度及績效評價制度，基本構(gòu)建了與國際慣例接軌的預(yù)算管理體制框架。但作為公益性事業(yè)單位的公立醫(yī)院，預(yù)算編制的粗放、預(yù)算執(zhí)行的隨意、預(yù)算考核的缺失等現(xiàn)象依然存在。在新的經(jīng)濟形勢下，市場對醫(yī)院的管理水平提出了更高的要求。預(yù)算管理在醫(yī)院里得到了一定的運用和發(fā)展，也取得了部分成效。但某市人民醫(yī)院編制年度預(yù)算時，預(yù)算和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)聯(lián)系不夠緊密，只是算準(zhǔn)了財政撥款的各個項目。在編制過程中，預(yù)算科目不明確，財務(wù)預(yù)算只是一些簡單的計劃和控制，沒有事前論證和事后評價，從而也沒有實現(xiàn)對經(jīng)濟行為的導(dǎo)向作用。只是很粗略地根據(jù)上年的決算數(shù)據(jù)推導(dǎo)出來的預(yù)算編制，預(yù)算編制的內(nèi)容沒有起到相應(yīng)的控制作用。

1.預(yù)算的具體內(nèi)容。某市人民醫(yī)院的預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。收入主要包括四部分內(nèi)容，分別為財政補助收入（其中包括上級補助收入）、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入。至于收入預(yù)算的編制內(nèi)容一般根據(jù)收入種類的不同來最終確定編制的部門或單位，最終由相應(yīng)的部門或單位編制出收入預(yù)算；支出預(yù)算一般是根據(jù)業(yè)務(wù)活動的需要和可能，編制支出預(yù)算。包括基本支出預(yù)算和項目支出預(yù)算，具體內(nèi)容如表1所示。

2.預(yù)算編制。某市人民醫(yī)院在預(yù)算編制實踐中，由于資金用途待定、支出情況難以預(yù)計，科教經(jīng)費等此類資金雖由財務(wù)部門統(tǒng)一管理、監(jiān)督使用，未納入預(yù)算范圍，暫收于醫(yī)院財務(wù)賬上，這導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算數(shù)據(jù)不全。醫(yī)院使用傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法就表現(xiàn)出盲目性、滯后性和缺乏彈性，難以成為考核以及評價職工的有效基準(zhǔn)，引發(fā)預(yù)算松弛不嚴(yán)謹(jǐn)。預(yù)算內(nèi)容通常僅局限于收入和支出的金額指標(biāo)，沒有住院人數(shù)、門診量、出院人數(shù)等數(shù)量指標(biāo)，預(yù)算層次也大多只停留在院級收支預(yù)算上，沒有深入分解到醫(yī)院各級部門和科室。項目預(yù)算例如：科室購買大設(shè)備的支出等不計算收益和成本，沒有籌資預(yù)算和投資預(yù)算，這不利于預(yù)算管理的精準(zhǔn)性，必然會導(dǎo)致決策的不科學(xué)。

3.預(yù)算管理組織。某市人民醫(yī)院的預(yù)算管理以財務(wù)及相關(guān)職能科室為主，而真正從事醫(yī)療一線的科室則參與度不高。預(yù)算管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團隊和主要職能部門組成，該委員會負(fù)責(zé)預(yù)算管理原則和程序的制定；醫(yī)院預(yù)算與財務(wù)計劃的審查；預(yù)算執(zhí)行與控制的監(jiān)督；預(yù)算調(diào)整的批準(zhǔn)；并對預(yù)算的考核加以監(jiān)控。預(yù)算的執(zhí)行組織有兩類，一類是業(yè)務(wù)性質(zhì)的預(yù)算執(zhí)行機構(gòu)，如各臨床、醫(yī)技等科室；一類是管理性質(zhì)的預(yù)算執(zhí)行機構(gòu)，如醫(yī)院各職能部門等。預(yù)算的控制既可由財務(wù)部門來加以監(jiān)督，也可由獨立的內(nèi)審部門來進行監(jiān)控。

4.預(yù)算執(zhí)行及評價。某市人民醫(yī)院的預(yù)算只有總預(yù)算，在預(yù)算控制的時間選擇上，多數(shù)只是對財務(wù)預(yù)算實行結(jié)果的控制。在執(zhí)行預(yù)算事后控制時，實際的偏差以及形成，損失以及產(chǎn)生，除了調(diào)整下年度的財務(wù)預(yù)算外別無他法。預(yù)算分析僅限于財務(wù)數(shù)據(jù)對比，缺乏業(yè)務(wù)部門的參與，缺乏問題的原因剖析、改進方案的追蹤反饋等。醫(yī)院的預(yù)算結(jié)果既沒有設(shè)立獎罰制度，也反映不到薪酬體系中，導(dǎo)致科室對增產(chǎn)節(jié)支、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的注重程度大大降低，醫(yī)務(wù)人員的工作熱情與積極性也沒有充分地被調(diào)動出來。

5.預(yù)算項目數(shù)據(jù)采集。某市人民醫(yī)院目前的項目預(yù)算編制、執(zhí)行等所有信息數(shù)據(jù)都是通過手工上報的方法來實現(xiàn)的，這樣大大地降低了工作效率及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也造成了資源的浪費，同時也不利于上級主管部門對項目整體進展情況進行監(jiān)督。

三、某市人民醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

1.預(yù)算組織體系設(shè)置不科學(xué)。某市人民醫(yī)院的預(yù)算管理體系中的預(yù)算管理部組成人員主要是財務(wù)人員，沒有專業(yè)人員對指標(biāo)的合理性和可行性進行專業(yè)技術(shù)鑒定，醫(yī)院的組織框架里也沒有一個內(nèi)審部門，也就無法對醫(yī)院的全面預(yù)算管理進行審計監(jiān)督。醫(yī)院由預(yù)算管理部及各業(yè)務(wù)單位組成預(yù)算管理體系，但在預(yù)算管理部只有財務(wù)人員，而沒有專業(yè)人員組成，例如薪酬考核類、專業(yè)技術(shù)類等人員，這就使得預(yù)算管理部在確定指標(biāo)時很難對指標(biāo)的合理性及可行性做出專業(yè)判斷，這樣在沒有經(jīng)過專業(yè)鑒定的情況下下達的指標(biāo)，很難被各科室接受，但因為集權(quán)管理模式，合理與不合理對各科室而言也只能接受。在醫(yī)院的組織框架中沒有一個內(nèi)審部門，也就無法對醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的確定、醫(yī)院預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行、預(yù)算的調(diào)整、預(yù)算的考核進行審計監(jiān)督。無法審查、評價預(yù)算管理體系的效率和效果，無法對全面預(yù)算管理活動的真實性、合法性和效益性進行審計監(jiān)督，也就無法促進各科室改進預(yù)算管理、提高經(jīng)濟效益。

2.預(yù)算內(nèi)容與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)。某市人民醫(yī)院只是將預(yù)算作為獲得資金支持的鋪墊，在醫(yī)院并不被重視，在預(yù)算資金到賬以后，就結(jié)束了預(yù)算管理工作，僅僅當(dāng)作一項任務(wù)來完成，預(yù)算的編制往往與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)，沒有業(yè)務(wù)科室和業(yè)務(wù)人員的參與，業(yè)務(wù)科室的工作計劃與醫(yī)院的預(yù)算沒有直接關(guān)聯(lián)，實際工作也不根據(jù)預(yù)算安排，預(yù)算的執(zhí)行沒有反饋，由此造成醫(yī)院財務(wù)管理缺乏計劃性，有限的資金得不到充分利用，有限的資源得不到合理的配置。日常收支活動中，預(yù)算外資金與預(yù)算內(nèi)資金相脫節(jié)、實際執(zhí)行情況和預(yù)算制度規(guī)定嚴(yán)重不符，難以形成準(zhǔn)確的資金分配的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

3.預(yù)算編制方法不夠科學(xué)、完整。某市人民醫(yī)院使用傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法，具有較大的隨意性，尤其在編制收入及支出預(yù)算時，缺乏定量分析與科學(xué)依據(jù)。所有的預(yù)算指標(biāo)在執(zhí)行過程中都保持不變，這種靜態(tài)預(yù)算編制方法，當(dāng)醫(yī)院的病人就診量、藥品價格和醫(yī)療成本發(fā)生重大變化時，表現(xiàn)出其盲目性、滯后性和缺乏彈性，亦難以成為考核及評價職工的有效基準(zhǔn)?，F(xiàn)在推崇的預(yù)算編制方法是“零基預(yù)算”，即在編制費用時，不需要考慮以往年度發(fā)生的費用，而是以所有的預(yù)算支出為零作為出發(fā)點，一切從實際出發(fā)的一種預(yù)算編制方法，它最主要的特征就是不受以往的預(yù)算計劃及執(zhí)行情況的影響。

4.信息化進程落后。隨著數(shù)據(jù)庫技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了新的管理工具和管理理念，這些新技術(shù)的出現(xiàn)為采用更先進的管理平臺進行預(yù)算管理提供可能。某市人民醫(yī)院目前的項目預(yù)算編制、執(zhí)行等所有信息數(shù)據(jù)都是通過手工上報的方法來實現(xiàn)的，這樣大大地降低了工作效率及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也造成了資源的浪費，同時也不利于上級主管部門對項目整體進展情況進行監(jiān)督。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：全面預(yù)算管理對于不同層級管理目標(biāo)不一，獲取的數(shù)據(jù)也不相同，對層級授權(quán)不同，手工上報的方法是無法對組織機構(gòu)、多級責(zé)任單元的授權(quán)以及動態(tài)管理；預(yù)算是一個過程管理，多種條件的設(shè)定和計算、對多次修訂的預(yù)算版本數(shù)據(jù)的保存手工上報的方法無法滿足；隨著醫(yī)院對全面預(yù)算管理工作精細(xì)化要求的不斷提升，管理難度的增加，導(dǎo)致預(yù)算責(zé)任單元的工作量成倍增長，僅僅運用手工上報的方法，精細(xì)化管理以及準(zhǔn)確性、應(yīng)用效率很難實現(xiàn)。

5.預(yù)算執(zhí)行和控制不夠重視，缺乏考評機制。按照醫(yī)院預(yù)算管理的要求，決策部門的預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨意更改。但實際的情況是執(zhí)行與預(yù)算嚴(yán)重脫節(jié)，提高費用標(biāo)準(zhǔn)，擴大支出范圍等現(xiàn)象普遍。醫(yī)院的預(yù)算工作存在嚴(yán)重的重編制，輕執(zhí)行的評價。直接導(dǎo)致各個科室未設(shè)置監(jiān)督部門，存在嚴(yán)重的組織缺位現(xiàn)象，在內(nèi)部監(jiān)控上各個科室只停留在書面上，不嚴(yán)格按照相關(guān)的法定程序進行監(jiān)督檢查，未在內(nèi)部形成一種常規(guī)的制度。同時醫(yī)院建立的預(yù)算考核與激勵機制，多以經(jīng)濟效益指標(biāo)結(jié)合醫(yī)教研考核作為考核主體，考核目標(biāo)體系并未以預(yù)算為導(dǎo)向，不利于預(yù)算管理的實施。其次，在整個考核體系中預(yù)算管理所占分值太小，起不到約束與激勵作用，甚至?xí)チ祟A(yù)算考核的意義。

四、完善某市人民醫(yī)院的預(yù)算管理體系的對策

1.構(gòu)建合理的預(yù)算管理體系。醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)預(yù)算編制規(guī)定，構(gòu)建合理的預(yù)算管理體系，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。

以某市人民醫(yī)院為例，預(yù)算編制的目標(biāo)與資源分配應(yīng)與醫(yī)院一線的疾病診療中心51個臨床科室，3個外設(shè)門診部有效地掛鉤。例如建立與年終評比、內(nèi)部收入分配掛鉤機制，參與管理的人員除了財務(wù)人員，還應(yīng)該包括薪酬考核人員、專業(yè)技術(shù)人員等，這樣能對各個科室藥品、醫(yī)療成本和人員的獎懲等方面進行專業(yè)技術(shù)鑒定并作出科學(xué)合理的綜合考核，使一線科室在確定年度業(yè)務(wù)指標(biāo)時愿意接受收入的增長指標(biāo)及人、財、物等資源的分配。同時，醫(yī)院的內(nèi)審部門應(yīng)對預(yù)算進行審計監(jiān)督，以此促進各一線醫(yī)療科室改善預(yù)算管理、提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

2.制定符合醫(yī)院戰(zhàn)略的預(yù)算內(nèi)容。預(yù)算編制是個比較繁瑣的過程，要編制與本醫(yī)院戰(zhàn)略相符的預(yù)算內(nèi)容，必須在充分考慮本單位實際情況及總體目標(biāo)的基礎(chǔ)上，才能編制出真實有效的預(yù)算。因此，醫(yī)院各個部門、科室必須高度重視預(yù)算管理對醫(yī)院發(fā)展的重要性，認(rèn)識到實行預(yù)算管理就是要建立自我約束、自我控制的良好機制，加強各部門的溝通，充分調(diào)動各部門參與單位預(yù)算管理的積極性，提高預(yù)算編制的質(zhì)量。

以某市人民醫(yī)院為例，要做到醫(yī)院預(yù)算的編制與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃不脫節(jié)，業(yè)務(wù)科室的工作計劃應(yīng)與醫(yī)院的預(yù)算直接關(guān)聯(lián)，醫(yī)院財務(wù)管理才有計劃性，有限的資金才能得到充分利用。例如編制收入預(yù)算時，根據(jù)收入的種類和相應(yīng)的部門分別編制醫(yī)療收入（包括門診收入和住院收入）、財政補助收入、科教項目收入和其他收入的預(yù)算；編制支出預(yù)算時，根據(jù)業(yè)務(wù)活動的需要和可能，編制醫(yī)療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用支出和其他支出的預(yù)算。

3.采用科學(xué)和完整的預(yù)算編制方法，構(gòu)建信息化管理平臺。某市人民醫(yī)院的預(yù)算內(nèi)容通常僅局限于收入和支出的金額指標(biāo)，沒有住院人數(shù)、門診量、出院人數(shù)等數(shù)量指標(biāo)，預(yù)算層次也大多只停留在院級收支預(yù)算上，沒有深入分解到醫(yī)院各級部門和科室。醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)預(yù)算編制的規(guī)定，對以前年度預(yù)算執(zhí)行情況進行全面分析，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計劃以及預(yù)算年度收入的增減因素和業(yè)務(wù)活動需要和可能，編制收支預(yù)算，特別是項目預(yù)算編輯、執(zhí)行等所有信息數(shù)據(jù)都是通過手工上報的方法來實現(xiàn)的，這樣大大降低了工作效率及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也造成了資源的浪費，同時也不利于上級主管部門對項目整體進展情況進行監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，利用先進的計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建信息平臺，進行各科室聯(lián)網(wǎng)，提高預(yù)算管理的精度和效率，也為預(yù)算管理體系提供技術(shù)和服務(wù)保障。

4.重視預(yù)算的執(zhí)行及考評機制。某市人民醫(yī)院的預(yù)算只有總預(yù)算，預(yù)算編制僅僅是預(yù)算管理的一部分，在預(yù)算控制的時間選擇上，多數(shù)只是對財務(wù)預(yù)算實行結(jié)果的控制。在執(zhí)行預(yù)算事后控制時，實際的偏差以及形成，損失以及產(chǎn)生，除了調(diào)整下年度的財務(wù)預(yù)算外別無他法。缺乏業(yè)務(wù)部門的參與，缺乏問題的原因剖析、改進方案的追蹤反饋等。在分配上，應(yīng)該實施層層分解的方式，將一個總的預(yù)算落實到每個科室、每個環(huán)節(jié)、每個醫(yī)務(wù)人員上，確保預(yù)算管理能很好地執(zhí)行；在預(yù)算實施過程中，要明確預(yù)算的內(nèi)容及進度安排，嚴(yán)格防止隨意改變用途、浪費、超額超支的現(xiàn)象存在，對預(yù)算的每個項目進度都要實施全面的監(jiān)督管理。

同時，醫(yī)院可以考慮導(dǎo)入超越預(yù)算管理模式的業(yè)績評價體系，采用標(biāo)桿法，建立彈性目標(biāo)的相對業(yè)績管理體系，業(yè)績評價以外部醫(yī)院作為標(biāo)桿，可以激勵有遠見的員工，提高醫(yī)院的業(yè)績。預(yù)算管理方案要切合醫(yī)院的管理文化、管理理念以及管理者的行為習(xí)慣，給各個科室適當(dāng)?shù)臋?quán)利，做到“控得住、放得開”，預(yù)算管理機構(gòu)和人員對各方面預(yù)算的執(zhí)行情況要逐月跟蹤、逐月反饋，甚至可以分月、分季考核、預(yù)警。把預(yù)算執(zhí)行情況與科室、醫(yī)務(wù)人員的薪酬利益掛鉤，從而使科室、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院形成責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的責(zé)任共同體，最大限度地調(diào)動管理者和醫(yī)務(wù)人員的積極性。

綜上所述，醫(yī)院實行全面預(yù)算管理既是適應(yīng)行業(yè)監(jiān)管的要求，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點要求，需要我們在實踐中不斷探索、不斷總結(jié)，使醫(yī)院預(yù)算管理科學(xué)化。

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（作者單位：廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東韶關(guān) 512000）

（責(zé)編：若佳）