[摘要] 目的 觀察0.25%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因切口浸潤(rùn)對(duì)異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用量、蘇醒期疼痛的影響，以及對(duì)術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效果的影響。方法 40例擇期行乳腺癌改良根治術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組。分別給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因混合液（浸潤(rùn)組， n=20）或生理鹽水（對(duì)照組，n=20）切口浸潤(rùn)后5min切皮。兩組術(shù)中均為異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉維持至術(shù)畢。記錄誘導(dǎo)前（T0）、局部浸潤(rùn)前（T1）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；切皮（T2）及分離乳房后間隙（T3）過(guò)程中的MAP、HR峰值；記錄術(shù)中異丙酚、瑞芬太尼總用量；記錄拔管后5min的疼痛VAS評(píng)分以及蘇醒期躁動(dòng)Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)（SAS）評(píng)分，以及術(shù)畢24h VAS評(píng)分和第1個(gè)24h內(nèi)PCIA中芬太尼的用量以及按鍵次數(shù)。 結(jié)果 切皮與分離乳房后間隙時(shí)浸潤(rùn)組的MAP、HR峰值均明顯低于對(duì)照組（P<0.01或 P<0.05）。浸潤(rùn)組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管后5min疼痛VAS評(píng)分、蘇醒期SAS評(píng)分、第1個(gè)24h PCA中芬太尼用量及按鍵次數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P<0.01或 P<0.05）。 結(jié)論 0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因混合液切皮前切口浸潤(rùn)麻醉，能有效提高異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉乳腺癌改良根治術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、減少術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量、緩解蘇醒期時(shí)的疼痛，并可減少患者術(shù)后24h內(nèi)PCIA中芬太尼的用量。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；利多卡因；切口浸潤(rùn)麻醉；乳腺癌改良根治術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-12-03

乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌首選的治療方法之一，該手術(shù)切除范圍較廣，損傷大，伴隨的創(chuàng)傷應(yīng)激及疼痛反應(yīng)亦較劇烈。局部麻醉藥切口浸潤(rùn)通過(guò)可逆地阻斷外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的傳導(dǎo)，可減少術(shù)中患者傷害性刺激的產(chǎn)生，同時(shí)緩解機(jī)體的疼痛， 較好地對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，故可以減少全麻藥的用量，得到更確切的麻醉效果，并在一定程度上緩解術(shù)后疼痛[1]。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效局麻藥，具有心臟和神經(jīng)毒性低，收縮局部血管減少出血等優(yōu)勢(shì)，與利多卡因聯(lián)合使用，可以縮短其在神經(jīng)阻滯中的起效時(shí)間[2]。

本研究擬觀察在乳腺癌改良根治術(shù)切皮前切口浸潤(rùn)0.25%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因，對(duì)異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉（TIVA）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用量、蘇醒期的影響，以及對(duì)術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效果的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2012年2月～2013年1月?lián)衿谛腥橄侔└牧几涡g(shù)的患者40例，年齡25～65歲，體重40～75kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，術(shù)前無(wú)呼吸、循環(huán)、肝腎和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有羅哌卡因、利多卡因或其他局麻藥物過(guò)敏史；（2）患者對(duì)麻醉過(guò)程中使用的藥物過(guò)敏；（3）患者在本研究前曾做過(guò)乳腺部位手術(shù)者；（4）患者患有慢性疼痛疾病并正處于治療中。

1.2 分組及麻醉方法

所有的患者腫物術(shù)前經(jīng)B超定位，并在擬切開(kāi)的皮膚處用標(biāo)記筆標(biāo)出切口。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，A組（浸潤(rùn)組）用0.25%羅哌卡因（甲磺酸羅哌卡因注射液，西安力邦制藥有限公司，H20040407）+0.5%利多卡因混合液（鹽酸利多卡因注射液，天津醫(yī)藥，H41023668）（40～60mL），B組用同樣體積的生理鹽水浸潤(rùn)切口、皮下組織及乳房后間隙，每組均為20例。

所有患者術(shù)前30min 予阿托品0.5mg、魯米那100mg 肌注后入室。入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SPO2） ，開(kāi)放外周靜脈，取穩(wěn)定5min 后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。采用AS/3 （Detax Finland）監(jiān)測(cè)吸入氧氣和呼氣末二氧化碳（PETCO2）。用Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)麻醉深度。通過(guò)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、異丙酚1mg/kg繼而泵注4mg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg和芬太尼3μg/kg完成麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后，持續(xù)泵注異丙酚4～10mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min）維持麻醉，調(diào)節(jié)輸注速度使MBP和HR波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值20%水平，Narcotrend麻醉深度狀態(tài)（NTS）維持于D2～E1水平，在手術(shù)結(jié)束前10min減淺至DO水平。由同一麻醉醫(yī)師管理麻醉，并記錄各觀察指標(biāo)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)按入組的組別，由同一外科醫(yī)師完成浸潤(rùn)，浸潤(rùn)注射完成后5min即開(kāi)始切皮。術(shù)畢縫皮前靜注曲馬多1mg/kg，托烷司瓊6mg預(yù)防術(shù)后疼痛及惡心嘔吐。麻醉結(jié)束前15min停用肌松藥，根據(jù)情況對(duì)肌松藥殘留作用進(jìn)行拮抗。術(shù)畢傷口包扎后停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼并同時(shí)開(kāi)啟靜脈鎮(zhèn)痛PCA裝置，兩組均采用芬太尼PCIA，總量為1000μg/48h，用生理鹽水稀釋至150mL，采用南通愛(ài)普Z(yǔ)ZB-Ⅰ型全自動(dòng)泵注藥，設(shè)定持續(xù)背景輸注3mL/h，單次PCA劑量2mL，鎖定時(shí)間30min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前（T0）、局部浸潤(rùn)前（T1）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），取連續(xù)3次測(cè)定值的平均值，記錄切皮（T2）及分離乳房后間隙（T3）過(guò)程中的MAP、HR峰值；記錄術(shù)中異丙酚、瑞芬太尼總用量，記錄拔管后5min的疼痛VAS評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)（sedation-agitation scale， SAS）評(píng)分，以及術(shù)畢24h VAS評(píng)分和第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)PCIA中芬太尼的用量及按鍵次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的臨床特征

總共入組了40例患者，其中浸潤(rùn)組20例，對(duì)照組20例，兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間方面無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化、麻醉藥用量、蘇醒期情況及術(shù)畢24h疼痛情況的比較

與麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值相比，浸潤(rùn)組在切口浸潤(rùn)前、切皮及分離乳房后間隙三個(gè)時(shí)間段的MAP峰值、HR峰值均明顯降低（P<0.01）；對(duì)照組在切口浸潤(rùn)前時(shí)間段的HR值較麻醉誘導(dǎo)前有明顯下降（P<0.05），在切皮時(shí)MAP峰值、HR峰值卻較麻醉誘導(dǎo)前明顯升高（P<0.01）。切皮與分離乳房后間隙時(shí)浸潤(rùn)組的MAP、HR峰值均明顯低于對(duì)照組（P <0.01或P<0.05）。見(jiàn)表2。浸潤(rùn)組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管后5min疼痛VAS評(píng)分、蘇醒期SAS評(píng)分、第1個(gè)24h PCA中芬太尼用量及按鍵次數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P<0.01或 P<0.05），術(shù)畢兩組24h VAS評(píng)分無(wú)明顯差異（P >0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)屬于體表手術(shù)，術(shù)中切開(kāi)皮膚及分離乳房后間隙是主要的疼痛來(lái)源之一。本研究采用0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因在切皮前行切口浸潤(rùn)，結(jié)果顯示浸潤(rùn)組切皮及分離乳房后間隙時(shí)MAP和HR峰值及術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量均明顯低于對(duì)照組。這說(shuō)明該混合液切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果明確，能較好地阻斷疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，從而減少了全麻及鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時(shí)由于應(yīng)激反應(yīng)減輕，血流動(dòng)力學(xué)也更穩(wěn)定。

異丙酚和瑞芬太尼的組合具有麻醉誘導(dǎo)快而平穩(wěn)、術(shù)中循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及術(shù)后恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)，是靜脈快通道麻醉常用的藥物，由于瑞芬太尼是一種超短效的純U阿片類受體激動(dòng)劑，一旦停用后3.7min內(nèi)患者血漿藥物濃度將下降一半，患者很快就可能出現(xiàn)疼痛。而且瑞芬太尼還有使痛覺(jué)敏化的作用，即停用瑞芬太尼后患者疼痛閾值降低，輕微的刺激就可導(dǎo)致疼痛，可能使患者術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛及躁動(dòng)[3]，因而停用瑞芬太尼后術(shù)后早期疼痛預(yù)防非常必要。本研究中浸潤(rùn)組和對(duì)照組均在術(shù)畢縫皮前靜注曲馬多1mg/kg以預(yù)防術(shù)后疼痛，研究結(jié)果顯示，單純使用曲馬多并不能很好地控制乳腺癌改良根治術(shù)后的疼痛，而浸潤(rùn)組蘇醒期疼痛評(píng)分及躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這說(shuō)明聯(lián)合0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因混合液切口浸潤(rùn)較單純使用曲馬多可以更好地減輕乳腺癌改良根治術(shù)后全麻蘇醒期痛覺(jué)敏感和躁動(dòng)，有利于患者平穩(wěn)恢復(fù)。

既往的假說(shuō)認(rèn)為外科創(chuàng)傷的刺激可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的應(yīng)激的閾值降低從而導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏，如果能減少到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛刺激信號(hào)，則能減少外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)[4]。超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）是降低這種痛覺(jué)過(guò)敏的方法之一。其目的是在患者疼痛未發(fā)生前先提高患者疼痛閾值，當(dāng)患者接受疼痛刺激時(shí)，即使疼痛刺激強(qiáng)度增大，患者發(fā)生疼痛發(fā)應(yīng)也減輕。目前認(rèn)為：手術(shù)前切口注射和術(shù)后傷口注射局麻藥兩者產(chǎn)生的效果不同，切口預(yù)注射局麻藥及超前鎮(zhèn)痛可通過(guò)阻滯外周感覺(jué)神經(jīng)阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)，比疼痛發(fā)生后再干預(yù)更為有效[5-6]。本研究中在切皮前超前接受羅哌卡因及利多卡因混合液局部浸潤(rùn)的乳腺癌患者，術(shù)后早期疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后24h內(nèi)PCA芬太尼用量均明顯低于對(duì)照組，局麻藥切口單次浸潤(rùn)理論上阻滯作用時(shí)間是有限的，其能減輕患者術(shù)后疼痛，減少PCIA 用量的原因可能是長(zhǎng)效局麻藥切皮前浸潤(rùn)達(dá)到類似“超前鎮(zhèn)痛”的效果，有效防止了中樞致敏發(fā)生，從而起到減輕疼痛的作用，因而能減少阿片類藥物的使用量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

總之，本研究結(jié)果提示0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因混合液乳腺根治術(shù)切口切皮前浸潤(rùn)麻醉，能有效提高異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉乳腺癌改良根治術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、減少術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量、緩解蘇醒期時(shí)的疼痛，以及減少患者術(shù)后PCA中芬太尼的用量，而且容易實(shí)施，值得在臨床中應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-08-27）

[基金項(xiàng)目]廣東省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（S2011010004558）。