[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)和自然分娩兩種分娩方式對孕婦產(chǎn)后早期認(rèn)知功能的影響。 方法 77例ASAⅠ～Ⅱ級住院分娩孕婦，根據(jù)分娩方式的不同分為自然分娩組（A 組）和剖宮產(chǎn)組（B組）。兩組產(chǎn)前進行簡易智力量表（mini-mental state examination，MMSE）評分；評定精神和睡眠狀況；記錄有無妊娠期合并癥。A組為自然分娩，B組行椎管內(nèi)麻醉及剖宮產(chǎn)術(shù)，并術(shù)后均予舒芬太尼統(tǒng)一配方靜脈鎮(zhèn)痛，兩組于產(chǎn)后1d、3d行認(rèn)知狀況和疼痛視覺模擬評分（visual analogic scale，VAS）調(diào)查，比較兩組術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，分析可能的相關(guān)影響因素。 結(jié)果 （1）兩組產(chǎn)后1d均有早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，B組發(fā)生率高于A組（B組20%；A組9.4%）；B組產(chǎn)后3d 有1例（2.2%）發(fā)生認(rèn)知功能障礙，A組無， 兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；（2）孕婦產(chǎn)前大部分存在精神緊張（A組59.38%；B組55.56%），睡眠欠佳（A組75.00%；B組62.22%），但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；（3）兩組年齡、孕產(chǎn)次、民族、文化程度、妊娠合并癥等一般情況的比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；（4）兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后1d、3d的MMSE評分及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；（5）兩組產(chǎn)時觀察指標(biāo)的比較：B組出血量明顯大于A組[A組（273.59±86.55）mL、B組（371.11±173.69）mL]；術(shù)中低血壓的發(fā)生率B組明顯大于A組，B組12例（26.67%），A組0例（0%），兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 產(chǎn)婦術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與分娩方式無關(guān)，可能與孕婦精神和妊娠后期睡眠狀況、妊娠合并癥、麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血量增加和低血壓、術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 分娩方式；認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號] R714 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）19-9-04

認(rèn)知是人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識的過程。認(rèn)知功能包括記憶、語

言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等多方面的能力。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative congnitive dysfunction，POCD）是術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記憶力、注意力、社會適應(yīng)能力的下降，語言理解能力的受損[1]，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。很多因素可引起認(rèn)知功

能障礙，如年齡、手術(shù)、疼痛、藥物、麻醉、心理生理原因等。孕產(chǎn)婦是一個特殊群體，產(chǎn)后恢復(fù)狀況可影響產(chǎn)婦及嬰兒的健康。由于不同的分娩方式致產(chǎn)婦承受不同程度的心理和生理方面的改變，且產(chǎn)后是否有認(rèn)知功能障礙的發(fā)生？其發(fā)生情況及影響因素如何？目前尚未見報道。因此，為了解上述問題，作了此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗為開放性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得孕婦及家屬同意，病例來自2012年10～11月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院分娩孕婦，分娩方式根據(jù)孕婦情況決定。入選標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦、ASAI～Ⅱ級、近期結(jié)束分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)前認(rèn)知功能MMSE評分：初中及以上學(xué)歷<24分、小學(xué)<20分、文盲<17分者；（2）智力障礙及精神病患者；（3）既往有麻醉史和不配合調(diào)查者；（4）產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物及藥物依賴者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式分為：自然分娩組（A組，n=32）及剖宮產(chǎn)組（B組，n=45），B組均為椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后予舒芬太尼統(tǒng)一配方靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2.2 記錄孕婦一般情況 年齡、文化程度、孕產(chǎn)次、民族、產(chǎn)前有無高血壓、高血脂、糖尿病、貧血、低蛋白等妊娠合并癥。

1.2.3 產(chǎn)前評定精神及睡眠狀況

1.2.3.1 正常 生理和情感方面無異常癥狀，情況穩(wěn)定[2]。

1.2.3.2 緊張 生理和情感緊張，表現(xiàn)為神經(jīng)過敏、注意力不集中、提問增多等。

1.2.3.3 焦慮 生理方面表現(xiàn)為心跳呼吸加快、出汗、坐立不安、疲乏等；情感方面缺乏自信、不能放松、無助感、沒耐心、哭泣等。

1.2.3.4 睡眠狀況 通過詢問方法獲得并分為睡眠欠佳（失眠、易醒、多夢）和正常。

1.2.4 認(rèn)知功能檢查評分及判斷標(biāo)準(zhǔn) 運用Folstein編制的簡易智力量表（MMSE）進行評分。量表分為：（1）定向力（時間、地點共10分）；（2）記憶力（3分）；（3）注意力及計算力（5分）；（4）回憶能力（3分）；（5）語言能力（復(fù)述、命名、理解指令、模仿共9分），5個方面共30項內(nèi)容，滿分為30分。分別于產(chǎn)前，產(chǎn)后1d、3d進行MMSE評分調(diào)查并記錄得分。判斷認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)[3]：產(chǎn)后MMSE評分低于產(chǎn)前2分即認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

1.2.5 記錄分娩前后的觀察指標(biāo) 產(chǎn)前、胎盤娩出及產(chǎn)后2h生命體征、分娩出血量、新生兒窒息情況、新生兒性別。

1.2.6 術(shù)后疼痛評估 運用VAS分別于產(chǎn)后1d、3d進行調(diào)查并記錄疼痛得分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共收集90例研究對象，13例因不配合或其他原因退出調(diào)查，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦共77例（A組32例，B組45例），均受過初中及以上教育；年齡在18～40歲，主要集中于20～38歲之間；兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、民族、妊娠合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦產(chǎn)前精神、睡眠情況

A組精神緊張與睡眠欠佳發(fā)生率高于B組；B組精神焦慮發(fā)生率高于A組，但兩組間精神緊張、焦慮與正常者和失眠、多夢、易醒與正常者的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組分娩前后觀察指標(biāo)的比較

兩組產(chǎn)前、胎盤娩出、產(chǎn)后2h生命體征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3；B組分娩出血量，術(shù)中低血壓（若血壓低于術(shù)前水平的30%水平則認(rèn)為存在低血壓）的發(fā)生率明顯大于A組（P<0.05）；兩組產(chǎn)后1d、3dVAS評分及出生新生兒性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組孕婦產(chǎn)前，產(chǎn)后1d、產(chǎn)后3d MMSE評分比較

兩組孕婦產(chǎn)后第1天MMSE分值比產(chǎn)前均有下降，產(chǎn)后第3天均較第1天升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組產(chǎn)后第1天有3例發(fā)生認(rèn)知功能障（9.4%），第3天無；B組產(chǎn)后第1天有9例發(fā)生（20%），第3天有1例（2.2%）；B組術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較A組高，但兩組間差異無

統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是目前臨床醫(yī)生及患者與家屬所關(guān)注的問題，其發(fā)生可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂[4]，但具體發(fā)病機制不明確。術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙是由于麻醉和手術(shù)等因素誘發(fā)，術(shù)后1～7d出現(xiàn)主要以記憶力、注意和計算力、定向、識記能力的減退[5]，影響患者術(shù)后恢復(fù)。這種改變可通過神經(jīng)心理學(xué)測試得出，目前臨床普遍采用的是簡易智力量表（MMSE），易于操作、耗時少、受試者容易接受、依從性及重測信度高[6]，是國內(nèi)外最普及、最常用的POCD篩選量表[7]。

本研究結(jié)果顯示產(chǎn)后1d自然分娩組與剖宮產(chǎn)組均有術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，產(chǎn)后3d基本能夠自行恢復(fù)，說明不同分娩方式的產(chǎn)婦均有發(fā)生POCD的可能，且持續(xù)時間不長。原因可能是：（1）自然分娩和剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦都是一種生理上的創(chuàng)傷，使生理功能受損，神經(jīng)系統(tǒng)功能的減退導(dǎo)致認(rèn)知功能的下降；妊娠、分娩是女性一個特殊的生理過程，分娩前后會出現(xiàn)較大的生理與心理變化[8]。（2）對于兩種分娩方式，表2結(jié)果顯示產(chǎn)前孕婦均有較高比例的精神緊張及睡眠欠佳狀況。這可能是自然分娩的產(chǎn)婦，由于對分娩不了解，會產(chǎn)生不同程度的緊張或焦慮情緒。當(dāng)有分娩先兆時，心理壓力隨之產(chǎn)生，進入產(chǎn)程后，伴隨子宮收縮引起的疼痛，生理和心理變化更是加重這種不良情緒；對于剖宮產(chǎn)者，手術(shù)室陌生的環(huán)境、麻醉和手術(shù)醫(yī)生的術(shù)前告知、對手術(shù)缺乏了解，也會產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等一系列的心理反應(yīng)；而生活、作息規(guī)律的改變又可引起腦功能失調(diào)，導(dǎo)致睡眠欠佳，上述因素共同引起孕婦較高比例的精神緊張及睡眠欠佳發(fā)生，與陳振文等[9]的報道一致。而產(chǎn)婦的恐懼和焦慮心理，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[8]，導(dǎo)致認(rèn)知功能的下降。此外，有報道稱：圍術(shù)期改變生活、作息規(guī)律和居住環(huán)境，對患者施行心理行為干預(yù)，能較好減少認(rèn)知功能下降的狀況，也說明精神緊張及睡眠欠佳可能是導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素。（3）對于妊娠期高血壓、高血脂、糖尿病等妊娠合并癥，表1示兩組孕期合并癥均較高，說明孕期合并癥的發(fā)生可能是引起孕婦POCD發(fā)生的危險因素，但具體不同合并癥引起的POCD相關(guān)性有待于進一步研究。

表5結(jié)果還顯示：剖宮產(chǎn)與自然分娩兩種分娩方式比較，剖宮產(chǎn)組POCD的發(fā)生較自然分娩組要高。其原因可能是：剖宮產(chǎn)組術(shù)中出血量增加和低血壓的發(fā)生率較自然分娩組高（表4），而手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量增加及低血壓的發(fā)生，可導(dǎo)致POCD發(fā)生，這與很多文獻報道相一致。關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，本組病例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后1d仍在鎮(zhèn)痛中，而靜脈鎮(zhèn)痛藥必然對產(chǎn)婦患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能造成影響，是否對產(chǎn)婦的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響還需做進一步研究。

綜上所述，產(chǎn)婦術(shù)后POCD的發(fā)生與分娩方式（自然分娩及剖宮產(chǎn)）無關(guān)，而產(chǎn)前孕婦精神及睡眠狀況、妊娠合并癥可能是導(dǎo)致術(shù)后POCD的重要的危險因素。麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量增加及低血壓、術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素可能是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)相對與自然分娩POCD的發(fā)生率增高的原因之一，但上述影響因素與產(chǎn)婦發(fā)生POCD之間的具體相關(guān)性還有待于作進一步詳細(xì)研究，使之能更好為預(yù)防產(chǎn)婦POCD的發(fā)生提供臨床指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2013-08-13）

[基金項目]山東魯南制藥集團項目（遵魯藥[2010]001）；貴州省高層次人才科研特助項目（TZJF-2008年60號）。