[摘要] 目的 探討厄貝沙坦與苯磺酸氨氯地平聯(lián)用對糖尿病腎病合并高血壓的療效。方法 糖尿病腎病合并高血壓92例，分為厄貝沙坦苯磺酸氨氯地平聯(lián)合用藥組和單用苯磺酸氨氯地平治療的對照組。每組46例，連續(xù)治療16個周，觀察記錄血壓及腎功能變化。結(jié)果 聯(lián)合用藥組的總有效率為93.4%，對照組總有效率為73.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后兩組的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、尿微量蛋白（mAlb）等均有明顯降低，聯(lián)合用藥組降低更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。兩組均無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 聯(lián)合用藥組療效優(yōu)于對照組，提示厄貝沙坦與苯磺酸氨氯地平聯(lián)用治療糖尿腎病合并高血壓安全有效。

[關(guān)鍵詞] 厄貝沙坦；苯磺酸氨氯地平；高血壓；糖尿病腎病

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）19-78-03

糖尿病和高血壓是中老年人群中的常見病高發(fā)病，二者常常伴發(fā)并互為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致心腦血管性死亡及微血管病變的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者的心血管事件的發(fā)生率是非糖尿病患者的2～8倍[1]。糖尿病腎病是糖尿病的常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致腎功能衰竭的最危險(xiǎn)的因素。尿微量白蛋白的存在使2型糖尿?。═2DM）患者的心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率增加一倍[2]，尿蛋白排泄率水平升高被認(rèn)為是進(jìn)入終末期腎病的高危險(xiǎn)性的標(biāo)志。因此，對于糖尿病腎病合并高血壓患者，有效地控制血壓，降低和消除尿蛋白，改善和逆轉(zhuǎn)腎功能損害時是切斷高血壓糖尿病危害健康鏈條中的重要的一環(huán)。如何同時達(dá)到這一目標(biāo)，本研究厄貝沙坦苯磺酸氨氯地平合用對糖尿腎病合并高血壓的療效研究，為臨床治療方案的選擇提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年9月～2012年10月收治的糖尿病腎病合并高血壓患者92例，男43例，女49例；年齡37～81歲，平均（48.7±5.3）歲；糖尿病病程為6～22年，平均（10.2±1.8）年；合并高血壓2～16年，平均（8.6±1.7）年。按入院就診序號分為聯(lián)合用藥組和對照組。兩個組每組46例。所有的病例均符合《中國高血壓防治指南》制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和WHO確定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和MOGENSEN的分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床及輔助檢查排除其他類型的腎病、畸形和感染者；無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；空腹血糖8mmol/L以下，血壓SBP≥140mm Hg、DBP≥90mm Hg；兩組患者性別、年齡、病程及病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采用常規(guī)療法（糖尿病飲食，日常鍛煉，服用降糖藥或注射胰島素）。對照組口服苯磺酸氨氯地平5mg/次，1次/d，如果降壓效果不理想，可以逐漸加至10mg/d。聯(lián)合用藥組口服苯磺酸氨氯地平（輝瑞制藥有限公司，H10950224）5mg/次，1次/d，在此基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20080061]150mg/次，1次/d。維持血壓收縮壓（SBP）<140mm Hg，舒張壓（DBP）<90mm Hg。治療期間所有病例均停止服用其他降壓藥物。兩組治療時間均為16周。開始治療前，規(guī)范測定和記錄患者的血壓、24h尿蛋白排泄量、血尿素氮、血肌酐及相關(guān)指標(biāo)。治療期間每天至少2次測量血壓，同時每1～2周進(jìn)行24h尿蛋白排泄量、血BUN、血Scr、血鉀、血糖等指標(biāo)檢測。

1.3 療效判定

參照《中國高血壓防治指南》[3]，顯效：收縮壓下降>20mm Hg或>10mm Hg，并且達(dá)到正常血壓的范圍；腎功能指標(biāo)下降50%。有效：血壓下降，并且指標(biāo)達(dá)到或基本正常范圍；腎功能指標(biāo)改善20%～55%。無效：血壓和腎功能指標(biāo)均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。血壓測定取非同日3次坐位血壓的平均值；收集24h尿液測尿微量蛋白（mALB）；用全自動生化儀測定，禁食12h后靜脈抽血測血BUN、血肌酐（SCr）和血鉀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)錄入后采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）形式表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，在P<0.05時為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組降壓效果比較

聯(lián)合用藥組的降壓總有效率為93.5%，對照組的降壓總有效率為73.9%。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后的血壓比較

聯(lián)合用藥組和觀察組在治療前血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩個組治療前后比較均有明顯下降，但聯(lián)合用藥組比對照組下降程度更大，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后的腎功能指標(biāo)比較

聯(lián)合用藥組和觀察組在治療前24h尿蛋白排泄量、血BUN、血Scr等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩個組治療后的上述指標(biāo)均比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尤其是聯(lián)合用藥組治療后比觀察組治療后24h尿蛋白排泄量、血BUN、血Scr等指標(biāo)下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

研究表明，糖尿病與心血管發(fā)病和死亡密切相關(guān)，美國心臟學(xué)會（AHA）提出了“糖尿病就是心血管疾病”的觀點(diǎn)[4]，高血壓是我國人群卒中、冠心病發(fā)病及死亡的最主要危險(xiǎn)因素[5]，而糖尿病合并高血壓發(fā)生心血管疾病的幾率遠(yuǎn)高于單純高血壓或糖尿病患者，并且這種狀態(tài)下腎功能會受到損害，是造成糖尿病腎病加重的重要因素。因此，降壓藥物的合理使用是治療糖尿病腎病合并高血壓的關(guān)鍵[6]。

糖尿病是一種以微血管損害為主的腎小球病變，主要導(dǎo)致腎小球高壓、高灌注、高濾過，繼而使腎小球基底膜均勻增厚及系膜細(xì)胞基質(zhì)增多，腎小球囊和腎小球系膜細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性肥厚及滲透性增高，造成腎小球硬化。

持續(xù)高血壓會導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎小球硬化，加速糖尿病腎病進(jìn)展，而腎臟功能損害又會使血壓升高，二者互為因果，形成惡性循環(huán)[7]。臨床表現(xiàn)高血壓，蛋白尿，尿素氮和肌酐升高。

厄貝沙坦是一種高選擇性的血管緊張素受體（ARS）阻斷劑，通過降低系統(tǒng)高血壓及擴(kuò)展腎小球入-出球小動脈，直接或間接改善腎小球內(nèi)三高的血流動力學(xué)效應(yīng)，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。也可通過保護(hù)腎小球足細(xì)胞，減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積等機(jī)制延緩腎小球硬化進(jìn)展等非血流動力學(xué)效應(yīng)來保護(hù)腎臟。因此，厄貝沙坦對糖尿病腎病合并高血壓患者，既有降壓又有降低蛋白尿，改善腎功能的作用。

苯磺酸氨氯地平是吡啶類鈣拮抗劑，它也可通過降低系統(tǒng)高血壓來改善腎小球內(nèi)三高血流動力效應(yīng)、利尿作用，抗氧化作用、縮小腎小球內(nèi)囊容積、抑制血管內(nèi)膜增生等途徑保護(hù)腎臟?？梢?，苯磺酸氨氯地平也是一種有效的降壓護(hù)腎藥物。2010中國高血壓防治指南和2012明確指出改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南明確推薦，高血壓合并慢性腎臟?。òㄌ悄虿∧I?。?yīng)首先使用腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑加二氫吡啶類鈣拮抗劑。而厄貝沙坦和苯磺酸氨氯地平的合用正吻合了這一精神，二者不僅能夠協(xié)同降壓而且作用機(jī)制互補(bǔ)，更好地延緩了高血壓和糖尿病腎病的不良進(jìn)展。

厄貝沙坦口服活性好，安全性高，無血鉀升高及肝毒性，對腎無害程度高。苯磺酸氨氯地平口服吸收好，藥物利用度高，二者合用達(dá)到很好協(xié)同效果。本研究結(jié)果表明，厄貝沙坦和苯磺酸氨氯地平聯(lián)合用藥組和單用苯磺酸氨氯地平的對照組治療后，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，并且聯(lián)合用藥組效果更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明苯磺酸氨氯地平與厄貝沙坦合聯(lián)合治療糖尿病腎病合并高血壓具有很好的臨床療效。與血管緊張素受體拮抗劑與鈣拮抗劑聯(lián)用優(yōu)于單用的多項(xiàng)報(bào)道[8]結(jié)果一致，但本研究與其他的藥物組合和治療方案不盡相同。因此，研究結(jié)果對于拓展和充實(shí)糖尿腎病合并高血壓的臨床治療和藥物應(yīng)用具有一定的參考價值。

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（收稿日期：2013-08-05）