[摘要] 目的 探討24h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)兒童病毒性心肌炎的診斷及隨訪價(jià)值。方法 對(duì)72例兒童病毒性心肌炎或疑似病毒性心肌炎進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖資料，進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)各種心律失常及ST-T異常陽(yáng)性率為94.4%，與常規(guī)心電圖陽(yáng)性率69.4%有極顯著差異。結(jié)論 24h動(dòng)態(tài)心電圖可提高兒童病毒性心肌炎心律失常的檢出率，為心肌炎的確診提供可靠的資料，及作為治療過(guò)程中隨訪手段。

[關(guān)鍵詞] 24h動(dòng)態(tài)心電圖；常規(guī)心電圖；病毒性心肌炎；兒童

[中圖分類號(hào)] R72；R444 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-47-03

近年來(lái)，兒童病毒性心肌炎發(fā)病率在逐年增加，已成為兒童臨床上較為常見(jiàn)的一種心血管疾病。但確診病毒性心肌炎不容易，極易漏診也易誤診[1]。診斷兒童病毒性心肌炎尚缺乏迅速準(zhǔn)確的方法；其診斷需要綜合患者的臨床癥狀、心肌酶學(xué)改變、心電圖變化及病原學(xué)等因素[2]。而診斷兒童病毒性心肌炎心電圖的改變是不可缺少的重要指標(biāo)之一。動(dòng)態(tài)心電圖一次可記錄24h的心電信息量，對(duì)輕中度的兒童病毒性心肌炎臨床診斷與治療及預(yù)后分析提供全面可靠的依據(jù)。本科對(duì)72例病毒性心肌炎患兒進(jìn)行常規(guī)心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖資料的對(duì)比分析，探討在兒童病毒性心肌炎的診斷及治療過(guò)程中24h動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例為2012年我院就診患兒，均診斷為病毒性心肌炎或疑似病毒性心肌炎，均按1999年昆明會(huì)議制定的心肌炎修訂標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男38例，女34例，年齡7個(gè)月～12歲，26例因“上呼吸道感染”“腹瀉”就診體檢發(fā)現(xiàn)，56例臨床表現(xiàn)心前區(qū)不適或胸悶28例，心悸16例，無(wú)精神乏力9例，手足冷7例，頭暈或暈厥7例，納差面色蒼白5例，腹痛2例。其中41例≥2項(xiàng)癥狀，25例僅有一項(xiàng)癥狀，6例無(wú)自覺(jué)癥。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）升高20例，肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高18例，乳酸脫氫酶（LDH）升高18例，肌酸激酶（CPK）升高13例，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）升高7例，肌鈣蛋白（ITnI）升高6例。以上各項(xiàng)指標(biāo)均正常12例。

1.3 方法

采用康泰TLC4000無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的24h同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖檢查其間未曾用過(guò)抗心律失常藥物，24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查前均做安靜平臥位的常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，處理好皮膚正確按放電極標(biāo)準(zhǔn)位置，并向患兒及患兒家屬詳細(xì)介紹在儀器記錄過(guò)程中所需的注意事項(xiàng)。減少外界信號(hào)的干擾，便于提高心電記錄信號(hào)的穩(wěn)定。囑咐家長(zhǎng)詳細(xì)記錄患兒在24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)期間的日?；顒?dòng)、情緒、其他癥狀等情況，可獲取患兒在有癥狀的情況下是否伴有心電圖變化，自身無(wú)癥狀的時(shí)候，有無(wú)異常心電圖改變等重要信息。經(jīng)微機(jī)處理動(dòng)態(tài)心電采樣信號(hào)后，由心電圖專業(yè)人員以人機(jī)對(duì)話方式，認(rèn)真去除干擾，對(duì)ST-T異常改變、心律失常進(jìn)行標(biāo)示分析，統(tǒng)計(jì)出ST-T異常改變及心律失常發(fā)生時(shí)間、數(shù)量和性質(zhì)情況。進(jìn)行兩者比較分析。

1.4 治療及預(yù)后

確診后常規(guī)應(yīng)用大劑量維生素C，1，6二磷酸果糖，ATP、輔酶A，輔酶Q10或細(xì)胞色素C 等靜脈點(diǎn)滴及對(duì)癥等聯(lián)合用藥，部分病例用抗生素及利巴韋林，黃芪注射液抗病毒。對(duì)嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)早搏，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速者選用乙胺碘呋酮、心律平，心率緩慢者選用異丙腎上腺素，阿托品；有心臟擴(kuò)大伴心衰、休克、房室傳導(dǎo)阻滯者加用地塞米松、大劑量靜脈注射丙種球蛋白、地高辛、安體舒通、多巴胺等藥物，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程10d左右的治療，59例患兒完全治愈，13例臨床癥狀有明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用率對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料間的比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兒童病毒性心肌炎24h Holter和ECG檢查結(jié)果見(jiàn)表1。典型動(dòng)態(tài)心電圖見(jiàn)圖1～4。

3 討論

小兒常見(jiàn)的心血管疾病——病毒性心肌炎，由于臨床癥狀不典型，各專家對(duì)血清指標(biāo)敏感性其特異性反映心肌損傷持不同的觀點(diǎn)?？芍聝和《拘孕募⊙椎牟煌《径噙_(dá)20余種，其中以柯薩奇B組病毒最常見(jiàn)。兒童病毒性心肌炎臨床癥狀輕重程度懸殊，許多患者由于心肌炎癥為局灶性而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑似病毒性心肌炎診斷；也有的患者因心肌病變彌散而呈暴發(fā)性發(fā)作，發(fā)生急性心力衰竭、大面積急性心肌壞死、心源性休克或猝死[4]。因病毒不是直接侵犯心肌，而是通過(guò)毒素作用侵犯心肌敏感，所以易發(fā)生心肌損傷即心電圖表現(xiàn)ST-T異常改變。又病毒毒素對(duì)心肌可以呈彌漫性或局限性的損傷，隨著病情的發(fā)展程度可分為急性和慢性，因此心肌損傷的部位和程度決定臨床癥狀的輕重，即病變影響到心肌的應(yīng)激性和傳導(dǎo)性，可導(dǎo)致各種心律失常，心肌缺血和損傷可使ST-T改變，因此心肌炎心電圖改變呈多樣性、多變性和易變性[5]。而心電圖是記錄心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)信號(hào)的體表綜合表現(xiàn)，是反映心肌的激動(dòng)性和傳導(dǎo)性、心臟大小和心肌代謝、電解質(zhì)紊亂等重要指標(biāo)。因兒童的心肌代謝旺盛，所以對(duì)毒素侵入造成的心肌缺氧要比成人敏感，易引發(fā)心肌病變。當(dāng)患兒免疫力低下時(shí)，病毒和毒素可引起心肌實(shí)質(zhì)性和間質(zhì)性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹及心肌纖維之間、血管周圍結(jié)締組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而形成瘢痕組織，出現(xiàn)心肌損傷、心肌缺血等，這些都是形成心肌電生理活動(dòng)異常的基礎(chǔ)[6]。

本組無(wú)明顯癥狀有半數(shù)，故心電圖的改變?nèi)允窃\斷兒童病毒性心肌炎的較為可靠指標(biāo)。但常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖是在患兒靜息平臥位狀態(tài)下進(jìn)行檢查，故干擾小波形穩(wěn)定，不僅可以發(fā)現(xiàn)心臟電活動(dòng)是否異常，而且能準(zhǔn)確判斷心肌發(fā)病的部位，但是它只能記錄心搏數(shù)十次的短暫心電數(shù)據(jù)信息，尤其對(duì)心臟負(fù)荷性和一過(guò)性ST-T改變及陣發(fā)性心律失常不易發(fā)現(xiàn)，對(duì)受檢患兒處在活動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)的心電圖變化無(wú)法記錄。而24h同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可獲得10萬(wàn)～14萬(wàn)個(gè)心動(dòng)周期的信息，對(duì)了解患兒在晝夜各種活動(dòng)情況下的心電活動(dòng)，還可以準(zhǔn)確的對(duì)心律失常做定性、定量分析，確定心律失常發(fā)作時(shí)與患兒的臨床癥狀及日常活動(dòng)、情緒變化等情況是否相關(guān)，對(duì)一過(guò)性ST-T改變或間歇性ST-T異常改變、各種陣發(fā)性心律失常的檢出率明顯高于常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。

因此24h同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查填補(bǔ)了常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄時(shí)間短，數(shù)據(jù)不完整等不足，對(duì)ST-T異常改變和心律失常的檢出率得以大幅度提高。對(duì)本組病例分析后，24h同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查陽(yáng)性率高達(dá)94.4%，常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查陽(yáng)性率僅有69.4%，兩者具有顯著性差異。24h同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)兒童病毒性心肌炎在早期發(fā)現(xiàn)心律失常方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，即一旦出現(xiàn)心律失常，臨床又有病毒感染史，對(duì)其應(yīng)做相關(guān)的其他檢查以排除或早期確診病毒性心肌炎提供可靠的依據(jù)。24h動(dòng)態(tài)心電圖可監(jiān)測(cè)心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與患兒活動(dòng)的關(guān)系，對(duì)心律失常進(jìn)行定性和定量分析，使臨床能及時(shí)有效治療，防止嚴(yán)重惡性事件出現(xiàn)起到了無(wú)可估量作用。可以獲得更多心電信息便于對(duì)心肌損傷的嚴(yán)重性及預(yù)后做出正確評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，以達(dá)到徹底痊愈的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳顴珠.關(guān)于病毒性心肌炎和擴(kuò)張型心肌病[J].中華心血管病雜志，1992，26（10）：3-4.

[2] 沈國(guó)華.112例小兒病毒性心肌炎的動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（2）：222-223.

[3] 病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年9月昆明會(huì)議修訂） [J].中華兒科雜志，2000，38（2）：75.

[4] 劉兆霞.小兒病毒性心肌炎64例動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（7）：51-52.

[5] 袁安樂(lè).56例病毒性心肌炎動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（5）：101-102.

[6] 董輝，修方偉，呂紅衛(wèi)，等.簡(jiǎn)析小兒小兒病毒性心肌炎中動(dòng)態(tài)心電圖的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，46（27）：53.

（收稿日期：2013-08-15）