[摘要] 目的 探討產后出血原因、相關因素和防治措施，降低孕產婦死亡率。 方法 對2002年1月～2012年12月在灌南縣人民醫(yī)院住院分娩的302例產后出血病例資料進行回顧性研究并進行統計學分析。 結果 產后出血發(fā)生率1.55%，發(fā)生原因依次為宮縮乏力（84.11%），胎盤因素（13.91%），軟產道損傷（1.65%），凝血功能障礙（0.3%）。剖宮產產后出血發(fā)生率高于陰道分娩，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 產后出血是產科最常見最危急的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，與多種因素有關，尤其以宮縮乏力為主，推廣計劃生育，加強孕期宣教及孕期管理，嚴格掌握剖宮產指征，提高助產技術，采取有效防治措施，科學護理，可降低產后出血發(fā)生，降低孕產婦死亡率。

[關鍵詞] 產后出血；相關因素；防治措施

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-196-03

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是產科最常見和最危險的并發(fā)癥，嚴重者可造成失血性休克、繼發(fā)性垂體前葉功能減退甚至死亡。世界衛(wèi)生組織2005年公布的一項數據顯示，每年全球約1400萬婦女發(fā)生PPH。在每年52.9萬例孕產婦死亡病例中，PPH占25%～30%[1-2]。PPH在不同發(fā)達程度的地區(qū)其發(fā)生率不同，在北美發(fā)生率只有2%～6%，在不發(fā)達國家高達10.45%，是亞洲和非洲孕產婦死亡的首要原因，也是我國孕產婦死亡的首位原因。因此，如何有效地防治產后出血仍是目前產科亟待解決的課題。PPH是指胎兒娩出后24h 內失血量超過500ml，發(fā)病率占分娩總數的2%～3%，由于分娩時收集和測量失血量有一定難度，目測出血量經常低估了實際的出血量，估計失血量偏少，實際發(fā)病率更高[3]。其中80%發(fā)生在產后2h以內[4]?，F對我院2002～2012年發(fā)生的302例產后出血進行回顧性分析，總結產后出血的相關病因以及有關防治措施的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月～2012年12月我院住院分娩產婦19 512 例，產后出血302例，發(fā)生率1.55%。其中，初產婦179例，經產婦123例；年齡18～43歲，平均年齡28歲；出血量500～5000mL；經積極對癥處理后，產婦情況良好，治愈出院。

1.2 診斷標準

胎兒娩出后24h內陰道出血量超過500mL；產后陰道出血量≥1000mL為產后大量出血。

1.3 測量方法 采用容積法、面積法、稱重法進行綜合計算

（1）容積法：是最古老的方法，產后用帶有刻度的接血容器收集血液。（2）面積法：按照接血紗布濕面積粗略估計失血量。（3）稱重法：失血量=胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重為1.05g/mL），其他如分光光度法（Photometricmethods）及紅細胞放射性標記（Radioactive taggingof RBCs）等方法測定出血量雖然結果精確，但在臨床實際應用意義不大，僅限于研究使用[5]。

1.4 統計學方法

在Excel2003環(huán)境下整理錄入數據，利用SPSS V13.0進行統計分析；計數資料用構成比或率等指標表示，比較用x2檢驗。

2 結果

2.1 臨床表現與診斷

不同原因的產后出血臨床表現不同。胎兒娩出后立即出現陰道流血，色鮮紅，應先考慮為軟產道裂傷；胎兒娩出幾分鐘后開始流血，色暗紅，應考慮為胎盤因素；胎盤娩出后流血，其主要原因為子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留。若陰道出血呈持續(xù)性，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙引起的產后出血。如產后流血量不多，但產婦訴說會陰疼痛，應考慮會陰或陰道血腫。

2.2 產后出血原因構成

產后出血原因依次為子宮收縮乏力254例，占84.11%；胎盤因素42例，占13.91%；軟產道損傷5例，占1.65%；凝血功能障礙1例，占0.33%。

2.3 分娩方式

19512 例住院分娩產婦發(fā)生產后出血302例，產后大量出血者154例，產后出血發(fā)生率1.55%，95%CI為1.37%～1.72%。其中順產10641例（占54.5%），產后出血114例，發(fā)生率為1.07%；剖宮產8871例（占45.5%），產后出血188例，發(fā)生率為2.12%；剖宮產產后出血發(fā)生率高于陰道分娩，差異有統計學意義（x2=34.865，P<0.05）。經積極對癥處理后，產婦情況良好，均治愈出院。

2.4 產后出血與高危因素的關系

初產婦179例，經產婦123例；有流產史70 例，其中2次以上流產34 例；35歲以上45例，18歲以下1例；前置胎盤21例；胎盤早剝15例；胎位不正14例；雙胎27例；瘢痕子宮34例；巨大兒64例；有子宮肌瘤等妊娠合并癥3 例，妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥14 例。存在高危因素者263例，占87.09%，無高危因素者39例，占12.91%。

2.5 出血量構成

產后24h內出血500～1000mL為148例（49.01%），1000～2000mL者為99例（32.78%），2000～3000mL者為42例（13.91%），3000mL以上者為13例（4.06%）。

2.6 子宮全切除或次全切除

當PPH嚴重威脅產婦生命而所有保守性方法都無效時需考慮行子宮全切除或次全切除。文獻[6]表明，圍產期急癥子宮切除的指征隨著醫(yī)學的發(fā)展在變化：20世紀80年代，最主要的指征是宮縮乏力導致的PPH，但近年來，最重要的指征是胎盤異常。一方面由于促宮縮藥物的研制和子宮背包縫合及子宮動脈栓塞技術的進步，另一方面就是剖宮產率、流產次的增加，使得胎盤異常的發(fā)生率也增高。前置胎盤或胎盤粘連是產后出血的獨立危險因素，發(fā)生前置胎盤或胎盤粘連、植入和多胎、多產、炎癥、化學藥物刺激、機械損傷有密切關系[7]。本組資料因產后大量出血，保守方法治療無效而行子宮切除術的有14例，7例是胎盤因素，其中胎盤植入3例，前置胎盤3例，胎盤早剝1例，與報道相符。

2.7 心理因素

精神心理因素在分娩過程中起到了重要的作用，良好的心理是順利分娩的關鍵[8]。許多產婦對自然分娩信心不足，懼怕疼痛直接選擇剖宮產；試產過程中感覺疼痛不能忍受，要求剖宮產；都導致人為剖宮產率升高，瘢痕子宮隨著增多。部分產婦分娩后對新生兒性別不滿意導致情緒低落，大腦皮質層功能紊亂引起宮縮乏力。本組資料中14例行子宮切除術中13例是剖宮產分娩，1例經陰道分娩而切除子宮的就是因為三胎都是女兒，情緒極度低落，產后發(fā)生難以控制的大量出血。

3 討論

3.1 相關因素

產后出血發(fā)病急，可使患者在短期內死亡，因此掌握產后出血的發(fā)病原因和相關因素，及時處理產后出血，可減低產婦死亡率。近年來剖宮產率居高不下，也是產后出血發(fā)生率升高的重要原因，剖宮產分娩產后出血率明顯高于自然分娩。由于剖宮產本身就存在產后出血的高危因素，如巨大兒、雙胎、妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮等一些高危因素往往是剖宮產手術的指征，加上手術創(chuàng)傷，因而剖宮產的出血量明顯多于自然分娩。本組剖宮產的出血率為2.12%明顯高于陰道分娩出血率1.35%，故嚴格掌握剖宮產指征，對有產后出血高危因素的病例術前正確的預測，做好充分準備，術前、術中干預，可減少產后出血量。隨著現代生活水平的不斷提高，很多孕婦盲目補充營養(yǎng)，活動過少；孕婦高齡、肥胖；孕前有顯性糖尿??；導致胎兒過大也是產后出血的一個重要相關因素，本組巨大兒64例，占21.19%。此外流產次數增多，引起不同程度的子宮內膜損傷，繼發(fā)性子宮內膜炎機會增加，是導致胎盤異常附著的重要原因，可導致產后出血的增多。本組流產史70例，占23.18%。因此，多次妊娠、多次流產也是產后出血的高危因素。

3.2 原因及治療措施

產后出血的原因有宮縮乏力，胎盤因素，軟產道損傷，凝血功能障礙。治療原則為針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。子宮收縮乏力是最常見的原因，多因產婦尤其是初產婦對分娩過分恐懼使精神高度緊張，加之產程長、體力消耗過多引起；臨產后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑以及存在產科合并癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、貧血、宮腔感染等引起子宮肌層水腫或滲血，特別是前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關閉，子宮下段菲薄，可引起子宮收縮乏力性出血；此外多胎妊娠、巨大兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展，剖宮產、肌瘤剔除、子宮穿孔等子宮手術史，子宮畸形、產次過多均可使子宮肌纖維縮復受損導致子宮收縮乏力性出血[9]。 因此，開展導樂分娩，給予心理輔導，增強產婦分娩的信心，消除過度緊張，注意產婦休息、飲食、防止疲勞和避免產程過長，合理使用催產素，必要時運用鎮(zhèn)靜劑，可減少很多全身性因素引起的產后出血。胎兒娩出后宮底升高，子宮變軟如袋狀、輪廓不清，流血量多應及時按摩子宮、足量使用子宮收縮劑（縮宮素、麥角新堿、前列腺素類藥物如米索前列醇、卡前列甲酯及欣母沛等）加強子宮收縮，減少出血量（心臟病、高血壓者禁用麥角新堿；哮喘、心臟病和青光眼患者禁用前列腺素類藥物）。出血多經按摩，藥物應用效果不佳或緊急情況下可采用宮腔紗條填塞法，方法為助手在腹部固定宮底，術者手持卵圓鉗將無菌脫脂紗布條送入宮腔內，自宮底由內向外緊填于宮腔內，24h后取出紗布條，取出前應先肌內或靜脈注射縮宮素，宮腔填塞紗布條后應密切觀察生命體征及宮底高度，警惕因紗布條填塞不緊，宮腔內繼續(xù)出血、積血，而陰道出血不止的假象。另外值得注意的是宮腔內填塞紗布條可增加感染的機會。上述處理無效時可結扎子宮動脈或髂內動脈，亦可用明膠海綿栓塞動脈。近年來B-Lynch縫合（捆綁技術）在臨床中也取得了良好的效果，止血的機理在于該術式使子宮呈縱向壓縮狀態(tài)，交織于子宮肌纖維間的血管、血竇被動關閉，且兩條縱向綁帶的壓迫作用，阻止了部分子宮動脈、卵巢動脈分支由子宮側緣向子宮中央的血流分布，出血能迅速停止[10]。經積極搶救無效、危及產婦生命時應進行子宮次全切除術或子宮全切術，以挽救產婦生命，本組資料中有14例果斷地行子宮切除術而保全了產婦生命。值得一提的是產后出血病因可共存、互為因果或相互影響，在考慮為子宮收縮乏力時除以上處理外，還應常規(guī)檢查胎盤胎膜是否完整，有無殘留，一旦確認有組織殘留，應及時進行清宮術，胎盤粘連行人工剝離胎盤術，胎盤植入多行手術切除子宮。此外，還應檢查軟產道情況，如有裂傷、血腫應及時準確地修復縫合。排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷造成的產后出血外，應考慮為凝血功能障礙，應完善相關檢查，盡快輸入新鮮血，補充血小板及凝血因子。

3.3 失血性休克的搶救與護理

產后出血來勢兇猛，一旦發(fā)生，極易發(fā)生低血容量性休克，醫(yī)務人員必須要冷靜、鎮(zhèn)定，在積極尋找原因，針對原因止血的同時，判斷休克程度并積極采取系列抗休克措施：平臥，保暖、吸氧4～6L/min、備血、迅速建立兩條有效靜脈通路，快速補充血容量（生理鹽水、晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等），糾正低血壓；留置導尿，及時排空膀胱；密切觀察面色、表情、神志、生命體征、尿量等變化；監(jiān)測中心靜脈壓等；并給予防止感染等治療。在搶救休克中一定要正確估計出血量，注意水、電解質的平衡，避免因搶救患者心切而輸液過多、過快導致急性肺水腫和左心功能衰竭等系列問題。

3.4 產后出血重在預防

首先應該推廣計劃生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產次數。重視孕前及孕期保健，有凝血功能障礙和相關疾病者，應積極治療后再孕，必要時應在孕早期終止妊娠。指導合理膳食，適當運動，監(jiān)測血糖，避免胎兒過大。對有產后出血危險的產婦，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院待產。入院后做好宣教，提倡自然分娩，提倡母乳喂養(yǎng)，開展導樂分娩，減少產婦的緊張情緒。進入產程后應正確處理產程，第一產程：重視產婦休息及飲食，防止疲勞和產程延長，合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑；第二產程：正確掌握會陰切開時機，認真保護會陰，動作規(guī)范、輕柔，指導產婦正確使用腹壓，胎頭胎肩娩出要慢，避免胎兒娩出過快。胎肩娩出后立即肌內注射或靜脈滴注縮宮素，以加強子宮收縮，減少出血；第三產程：胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶，可等待15min，胎盤娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，認真檢查軟產道有無裂傷和血腫。同時要注意對重男輕女的產婦做好思想教育，防止部分產婦因對新生兒性別不滿意產生抑郁情緒，影響子宮收縮而導致產后出血。加強產后觀察：產后2h是產后出血發(fā)生的高峰時段，產婦留在產房觀察2h，密觀全身情況、生命體征、陰道流血量，觀察會陰側切縫合處有無血腫，及時發(fā)現異常并迅速處理。離開產房前鼓勵產婦排空膀胱，協助產婦保持會陰清潔。此外，產后30min 內早接觸、早吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少出血量。

總之，只有認真及時地處理好孕產的每個環(huán)節(jié)，加強高危孕婦的動態(tài)管理，采取綜合的干預措施，倡導分娩回歸自然[11]，嚴格掌握剖宮產指征，才能提高產科質量，降低產后出血的發(fā)生率，降低孕產婦死亡率。

[參考文獻]

[1] World Health Organization.World health report[R].Geneva：2005.

[2] Donnay F.Maternal survival in developing countries：what has been done，what can be achieved in the next decade[J].Int J Gynaecol Obstet，2000，70（1）：89-97.

[3] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205

[4] 黃人健，李秀華.婦產科護理學高級課程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：259.

[5] Sehorn MN.Measurement of B100d Loss：Review of the Literature[J].J Midwifery Womens Health，2010，55（1）：1-27.

[6] 張力，周樂，劉興會.圍產期子宮切除術[J].現代婦產科進展，2010，19（5）：390-392.

[7] 顧偉，蘇琦楓，黃詠梅.產后出血相關因素分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，20（1）：6.

[8] 翟曉珍，鄭淑萍.心理護理對分娩的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2009，6 （1）：101-102.

[9]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：212.

[10] 劉芙蓉，黃菊芳，賀順滿，等.改良B-Lynch縫扎術治療剖宮產難治性大出血的臨床應用[J].中國現代醫(yī)生，2011，49（6）：37-39.

[11] 武曉丹.助產服務模式的實踐研究現狀[J].中華護理雜志，2011，46（4）：413-415.

（收稿日期：2013-07-15）