[摘要] 目的 達(dá)到髕骨軟化癥在早期診斷中得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)施以治療。 方法 用實(shí)驗(yàn)法對(duì)60名髕骨軟化癥患者分組進(jìn)行治療并觀察療效。 結(jié)果 針刺、按摩配合拍打療法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，且治愈率高，療效顯著。 結(jié)論 針刺、按摩配合拍打療法對(duì)髕骨軟化癥有顯著療效，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的針刺按摩技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]髕骨軟化癥；拍打療法；膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡；臨床觀察

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-21-03

髕骨軟化癥（chondromalacia patella，CP），又稱(chēng)髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是引起膝前疼痛的常見(jiàn)原因之一，主要是由于髕股關(guān)節(jié)序列的生物力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨半脫位或側(cè)傾，髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過(guò)度集中和磨損，而內(nèi)側(cè)則缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨水腫、軟化，進(jìn)而碎裂、脫落，軟骨下骨質(zhì)裸露、增生硬化[1]。其病因主要由創(chuàng)傷、先天因素以及營(yíng)養(yǎng)紊亂等引起[2]。同時(shí)從MRI影像學(xué)的角度來(lái)看，髕骨軟骨是由膠原纖維、葡聚蛋白分子、水和軟骨細(xì)胞組成[3]，電鏡下分為3層[4]，即切線層（表層）、過(guò)度層（中層）、輻射層（底層）。以上所產(chǎn)生的髕骨的病理性變化在MRI影像學(xué)上均能不同程度的表現(xiàn)出來(lái)，且可以通過(guò)1.5T MRI準(zhǔn)確診斷出較為嚴(yán)重的髕骨軟化癥[5-6]。髕骨軟化癥多數(shù)可以在X線發(fā)現(xiàn)，其主要X線征象有：軟骨下骨密度增高，髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)稀疏及皮質(zhì)下囊性變，關(guān)節(jié)后鋸齒樣不平整及骨質(zhì)增生，髕股關(guān)節(jié)間隙改變等[7]。該病好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者，女性及中老年人多見(jiàn)。髕骨軟化癥早期常始于軟骨表面，繼而逐步向深層發(fā)展，到晚期，累及整個(gè)髕骨，最后發(fā)生髕骨骨關(guān)節(jié)炎即膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)髕骨軟化癥的普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其患病率高達(dá)36.2%[8]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道治療髕骨軟化的方法很多，如銀質(zhì)針加熱療法、溫針配合康復(fù)訓(xùn)練療法、熱敷散配合功能訓(xùn)練療法、按摩配合封閉療法及股四頭肌靜力性收縮療法等[9]，這些方法歸納起來(lái)均是手法按摩、腧穴針刺及藥物內(nèi)服外敷等一些傳統(tǒng)方法，雖然治療方式不同，但治療上均有一定的效果。筆

者曾經(jīng)在中醫(yī)學(xué)院進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)學(xué)到了拍打療法，后經(jīng)改進(jìn)并且用于體育按摩實(shí)踐中，經(jīng)過(guò)20余年的實(shí)踐證明，拍打療法對(duì)于治療急、慢性損傷均有一定的療效，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)中的肌肉拉傷、關(guān)節(jié)的扭挫傷等效果顯著。同時(shí)摸索出拍打的部位一般采取針刺的取穴原則，可痛點(diǎn)拍打、循經(jīng)取穴拍打或鄰近取穴拍打等，一般拍打的時(shí)間是隔天1次，每次拍打需要輪換部位，短期內(nèi)不能拍打同一部位。拍打程度以皮膚泛紅或痧狀物透出皮膚表層為度。鑒于此，本研究嘗試針刺腧穴并突出按摩手法中的拍打療法再結(jié)合功能鍛煉治療髕骨軟化癥。實(shí)踐證明，不同程度的髕骨軟化癥通過(guò)此法的治療，能夠得到有效的緩解和控制，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單一療法。本研究認(rèn)為拍打療法的主要作用是活血化瘀，舒筋活絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部血液動(dòng)力，加強(qiáng)血液代謝功能，進(jìn)而減輕局部張力等，但仍需科研論證?；诖耍?cái)M定此題目，對(duì)針刺腧穴并突出按摩手法中的拍打療法再結(jié)合功能鍛煉進(jìn)行治療觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)對(duì)象由通過(guò)醫(yī)院確診病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選的60例髕骨軟化癥患者組成。男12例，女48例；年齡18～52歲，平均40.2歲；病程最長(zhǎng)1年半，最短3個(gè)月。左膝22例，右膝25例，雙膝13例。將其隨機(jī)分成兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組（30例），另一組為對(duì)照組（30例）。60例受試者在接受試驗(yàn)前未經(jīng)過(guò)其它治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-12]：（1）有膝部外傷史，或長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)史；（2）患側(cè)膝關(guān)節(jié)酸軟，上下樓梯無(wú)力，運(yùn)動(dòng)后癥狀明顯，休息后緩解，膝酸痛、不穩(wěn)定感，屈膝、半蹲位或下蹲站起疼痛明顯，嚴(yán)重時(shí)需扶物才能站起；（3）髕骨壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨軟骨試驗(yàn)陽(yáng)性，抗阻力伸膝試驗(yàn)陽(yáng)性，磨髕試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）患膝X線正側(cè)位片和髕骨軸位片示：早期多無(wú)異常改變，晚期髕骨關(guān)節(jié)面毛糙或關(guān)節(jié)面下骨硬化或髕骨邊緣見(jiàn)唇樣增生，髕骨關(guān)節(jié)間隙略變窄。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、抗“O”均正常，類(lèi)風(fēng)濕性因子（-）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎、肺功能不全者；（2）不能堅(jiān)持治療者；（3）類(lèi)風(fēng)濕因子、血尿酸增高者；（4）資料不全者。

1.2 方法

兩組患者在試驗(yàn)前分別予以進(jìn)行功能測(cè)定和靜蹲在150°時(shí)的站立時(shí)間測(cè)定。功能測(cè)定，對(duì)兩組患者施與不同的針刺按摩康復(fù)療法加以治療觀察。

實(shí)驗(yàn)組：采用針刺、按摩配合拍打療法進(jìn)行康復(fù)綜合治療?；颊哐雠P平躺，醫(yī)生站立患者患側(cè)用手指及掌心揉捏股四頭肌，放松股四頭肌后用拇指點(diǎn)按阿是穴、梁丘、陰陵泉、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、委中、血海、三陰交、足三里和涌泉等穴1min并采用28號(hào)1.5寸毫針針刺以上穴位0.8～1.2寸，針刺得氣后，留針15～20min。起針后刮髕骨，采用單手拇指刮法：先將患者髕骨固定，使疼痛部位盡量顯露，另一手拇指指甲沿髕骨疼痛部位勻速勻力的刮動(dòng)，重復(fù)30～40次左右；再采用彈撥法彈撥肌腱：雙手拇指垂直按住要彈撥的肌肉，且手指皮膚與要彈撥的肌肉皮膚緊貼住不要發(fā)生錯(cuò)位或滑動(dòng)，兩拇指沿著與肌肉走向垂直的方向來(lái)回?fù)軇?dòng)；最后配合拍打療法拍打髕骨、膕窩及髕骨周邊的疼痛部位。

對(duì)照組：?jiǎn)渭儾捎蒙鲜龅尼槾?、按摩技術(shù)而不施加拍打療法予以治療。

兩組治療完畢，分別佐以配合功能鍛煉。囑患者練習(xí)高位站樁，具體操作方法是，患者兩腳分開(kāi)，寬度與肩相等，兩手抱球狀置于胸前，然后兩髖、兩膝微屈呈160°左右，持續(xù)站立10～20min，每天1～2次。在治療期間，患膝日常需裝備彈力護(hù)膝，并適當(dāng)制動(dòng)。注意：患者原則上應(yīng)該在膝關(guān)節(jié)無(wú)痛的角度下進(jìn)行鍛煉。

兩種治療方法隔日1次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。然后采用量角器對(duì)兩組受試者分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度測(cè)定，即當(dāng)患者以標(biāo)準(zhǔn)站立姿勢(shì)從站立位開(kāi)始緩慢下蹲（膝關(guān)節(jié)從伸到屈）產(chǎn)生痛覺(jué)時(shí)，用量角器記錄下膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍（若無(wú)疼痛，則記錄膝關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍）。再讓患者從下蹲位開(kāi)始緩慢站立（膝關(guān)節(jié)從屈到伸）產(chǎn)生痛覺(jué)時(shí)，用量角器記錄下膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍（若無(wú)疼痛，則記錄膝關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍）。用量角器記錄下膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍時(shí)，使量角器的軸心放于股骨外髁，固定臂與脛骨縱軸平行，移動(dòng)臂與股骨縱軸平行。

兩組性別、年齡，病史，癥狀，體征及診斷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)對(duì)兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)“屈”與“伸”的力學(xué)平衡的調(diào)整作用觀察、膝關(guān)節(jié)靜蹲時(shí)間比較、視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分（VAS）對(duì)比及膝關(guān)節(jié)功能測(cè)定的療效標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行觀察，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，其中膝關(guān)節(jié)功能測(cè)定的療效標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]，痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走和蹲起自如。好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，上下樓梯有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效：臨床癥狀較治療前無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)均采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針刺、按摩配合拍打療法對(duì)髕骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)“屈”與“伸”的力學(xué)平衡的調(diào)整作用觀察

2.1.1 針刺、按摩配合拍打療法對(duì)髕骨軟化癥患者治療前后膝關(guān)節(jié)從站立位下蹲角度的影響 經(jīng)對(duì)兩組髕骨軟化癥患者的不同治療后，觀察其膝關(guān)節(jié)從站立位下蹲角度在治療前后的測(cè)量值如下。見(jiàn)表1。

從表1中可以看出，試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前，從站立位開(kāi)始下蹲角度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后試驗(yàn)組的下蹲角度明顯大于對(duì)照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著加大了膝關(guān)節(jié)下蹲的角度，改善了膝關(guān)節(jié)屈的活動(dòng)度。

2.1.2 針刺、按摩配合拍打療法對(duì)髕骨軟化癥患者治療前后膝關(guān)節(jié)從下蹲位站立角度的影響 經(jīng)對(duì)兩組髕骨軟化癥患者的不同治療后，觀察其膝關(guān)節(jié)從下蹲位站立角度在治療前后的測(cè)量值如下。見(jiàn)表2。

從表2中可以看出，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前，從下蹲位開(kāi)始站立角度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的站立角度明顯大于對(duì)照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著加大了膝關(guān)節(jié)站立的角度，明顯增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)伸的范圍和力度。

2.2 針刺、按摩配合拍打療法對(duì)髕骨軟化癥患者治療前后膝關(guān)節(jié)靜蹲時(shí)間比較

從表3中可以看出，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前，患者在膝關(guān)節(jié)150°靜蹲時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的靜蹲時(shí)間明顯大于對(duì)照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著增加了膝關(guān)節(jié)伸肌群的等長(zhǎng)收縮能力，改善了膝關(guān)節(jié)伸肌群的肌力。

2.3 針刺、按摩配合拍打療法對(duì)髕骨軟化癥患者大體療效觀察

經(jīng)對(duì)兩組髕骨軟化癥患者施以不同的針刺按摩康復(fù)療法治療后，兩組患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸如下。見(jiàn)表4。

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組患者的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。治療后對(duì)照組痊愈10例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效2例；實(shí)驗(yàn)組痊愈23例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效1例。在綜合療效上實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，且治愈率高，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 針刺、按摩配合拍打療法對(duì)髕骨軟化癥患者治療前后采用疼痛改善程度采用視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分（VAS）[14]來(lái)比較

從表5中可以看出，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前，患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），通過(guò)第1次治療后、第2次治療后及第3次治療后實(shí)驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分的改善程度明顯大于對(duì)照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著改善了患者膝關(guān)節(jié)的疼痛?？煞治稣J(rèn)為針刺、按摩配合拍打療法對(duì)于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血管擴(kuò)張、血運(yùn)增加、代謝加快、炎癥消除及軟骨修復(fù)、減少蛋白多糖的分泌，改善關(guān)節(jié)軟骨的內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)具有明顯的療效。

3 討論

膝關(guān)節(jié)髕骨軟化癥屬髕骨軟骨退行性疾病，是多種原因使髕骨軟骨及相對(duì)應(yīng)的股骨滑車(chē)軟骨面的軟骨磨損呈退行性病變，導(dǎo)致髕骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫、翹起等而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸軟、疼痛、活動(dòng)受限，是膝關(guān)節(jié)的一種常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響著患者的工作和生活[15]。

本次試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)治療后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比對(duì)照組增強(qiáng)。這表明：針刺、按摩配合拍打療法對(duì)于加速髕骨軟化癥的康復(fù)有很好的療效。從治療方法上看，主要是對(duì)癥治療，以減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，運(yùn)用針刺、按摩配合拍打療法治療本病有較好療效；從療效機(jī)制上看，針刺取經(jīng)外奇穴鶴頂、膝眼能扶正，減輕關(guān)節(jié)疼痛，犢鼻通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛，配合血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉，可促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，血運(yùn)增加，代謝加快，促進(jìn)炎癥吸收及軟骨修復(fù)，改善關(guān)節(jié)軟骨的內(nèi)環(huán)境，使腫痛減輕，起到舒筋活絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛作用。

按摩手法有緩解肌肉痙攣，增加股四頭肌肌力，消除粘連的作用，而拍打是本療法的關(guān)鍵。該手法原屬于按摩手法中的擊打類(lèi)手法之一，多用于運(yùn)動(dòng)按摩和保健按摩中。本研究經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將拍打手法單獨(dú)提煉出來(lái)，繼承并發(fā)揚(yáng)該手法，取得滿意的治療效果。拍打手法具有活血通絡(luò)、行氣止痛、祛風(fēng)散寒、疏松肌肉、解除膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連、活躍神經(jīng)、激發(fā)和調(diào)整神經(jīng)的功效。所以本手法可能通過(guò)針刺配合拍打的這種特殊作用，調(diào)整了膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡及作用在髕骨軟骨上的壓力，從而減緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。本手法中的拍打具有水泵樣唧筒作用，加大拍打處的動(dòng)脈壓力和靜脈排空，產(chǎn)生瞬時(shí)低壓，將血液吸入毛細(xì)血管，加速有害病理物質(zhì)的吸收，阻斷軟骨-滑膜間的惡性循環(huán)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)。

在本課題的研究中，由于受條件限制，樣本較少，對(duì)針刺突出按摩手法中的拍打再結(jié)合功能鍛煉的療效不能用量化的客觀指標(biāo)進(jìn)行權(quán)威論證，并從分子生物水平和組織形態(tài)學(xué)方面對(duì)其機(jī)制進(jìn)行深入的研究探索。

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（收稿日期：2013-07-29）