[摘要] 目的 對(duì)比三種術(shù)式治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床療效，探討吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘的優(yōu)越性。 方法 A組43例采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)加直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)，B組30例采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)，C組32例采用直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)。 結(jié)果 三組術(shù)后有效率比較無(wú)顯著性差異，A組痊愈率顯著高于B、C兩組，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，B、C兩組復(fù)發(fā)率顯著高于A組。 結(jié)論 對(duì)于直腸黏膜內(nèi)脫垂所致的便秘及合并直腸前突所致的便秘，吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、操作方便、并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]直腸黏膜內(nèi)脫垂；吻合器；直腸黏膜柱狀結(jié)扎；便秘

[中圖分類號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-50-03

直腸黏膜內(nèi)脫垂是引起出口梗阻型便秘的一個(gè)重要因素[1]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為以排便梗阻感、排便費(fèi)力費(fèi)時(shí)、肛門墜脹、便次增多、便柱變細(xì)如擠牙膏、直腸排空排不盡感，且用力越大阻塞感越重，排便時(shí)間延長(zhǎng)為最突出癥狀[2]。直腸黏膜內(nèi)脫垂手術(shù)治療要求既能一期治愈，又能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，目的是改善癥狀，及最大限度地保護(hù)肛門功能。2009年12月～2012年12月，我們采用不同術(shù)式治療直腸黏膜內(nèi)脫垂105例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源于2009年12月～2012年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院肛腸科。患者共105例，其中女72例，男33例；年齡25～69歲，平均45.5歲；病程3～15年，平均4.5年。所有患者都有排便費(fèi)勁，排便困難，耗時(shí)費(fèi)力，

肛門墜脹，肛門梗阻感，排便不盡感。肛門指診：直腸黏膜堆積腸腔，且有阻塞感或裹指感明顯；肛門鏡檢：直腸黏膜松弛，囑患者做排便動(dòng)作時(shí)可見(jiàn)直腸黏膜嵌入鏡腔內(nèi)；排糞造影結(jié)果：所有患者直腸黏膜脫垂堆積于肛管上緣呈漏斗狀，排除結(jié)腸冗長(zhǎng)及慢傳輸型便秘，患者均經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療半年后，癥狀不能緩解或不明顯。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組43例采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù) 術(shù)前清潔灌腸，椎管內(nèi)麻醉，取折刀位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。用圓形肛管擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，首先用中彎血管鉗縱形鉗夾膝胸位3點(diǎn)松弛的黏膜，然后于基底部用大血管鉗縱形鉗夾，在其下方用7號(hào)絲線間斷柱狀縫合，結(jié)扎線上部注射1∶1消痔靈，于7點(diǎn)、11點(diǎn)位行柱狀縫合。這樣就形成3個(gè)縱行柱狀帶，每條結(jié)扎帶長(zhǎng)3～4cm。觀察齒狀線上4cm腸腔直腸黏膜是否松弛。然后腸腔重新消毒，固定透明肛鏡，于齒狀線上4cm行單荷包，荷包線全部潛行黏膜下層甚至部分肌層，并保持在同一水平，旋開(kāi)圓形吻合器至最大位置，將抵釘座導(dǎo)入于荷包線之上，使荷包線收緊，

用帶線器將荷包線從吻合器側(cè)孔中拉出，適度牽引荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，女性患者防止誤傷陰道后壁，擊發(fā)吻合器，將吻合器旋1/2～3/4圈退出。檢查切除黏膜是否完整，有無(wú)搏動(dòng)性出血，如有用絲線縫扎止血。直腸內(nèi)放入太寧栓2枚，納米銀醫(yī)敷用料塞入肛內(nèi)，加壓包扎，術(shù)畢。

1.2.2 B組30例采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù) 手術(shù)方法同A組的吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)。

1.2.3 C組32例采用直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù) 手術(shù)方法同A組的直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)。

各組術(shù)后均控制大便1～2d，常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，便后金玄痔科熏洗散坐浴，太寧栓納肛，換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈：治療后臨床癥狀、體征消失或基本消失，排糞造影顯示直腸黏膜套疊消失；顯效：治療后臨床癥狀、體征明顯改善，排糞造影顯示輕度異常；有效：治療后臨床癥狀、體征改善，排糞造影顯示輕度異常；無(wú)效：治療后臨床癥狀、體征無(wú)改善，甚至加重，排糞造影無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

三組術(shù)后有效率比較無(wú)顯著性差異，A組臨床痊愈率顯著高于B、C兩組，A組與B組統(tǒng)計(jì)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.21，P=0.00125<0.05）；A組與C組統(tǒng)計(jì)分析，（x2=8.01，P=0.00123<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C兩組臨床痊愈率統(tǒng)計(jì)分析，x2=0.45，P=0.624>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，A組與B組統(tǒng)計(jì)分析，x2=10.29，P=0.00105<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組統(tǒng)計(jì)分析，x2=7.95，P=0.00103（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C兩組復(fù)發(fā)率顯著高于A組（x2=0.19，P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

直腸脫垂分為直腸黏膜內(nèi)脫垂與外脫垂兩種，1903年由Tuttle首先提出直腸黏膜內(nèi)脫垂的病理學(xué)說(shuō)，如黏膜下移學(xué)說(shuō)、盆底松弛無(wú)力學(xué)說(shuō)[3]?，F(xiàn)在大家均認(rèn)同Moschwtz 1912年提出的滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)[4]及瑞典學(xué)者Broden 1968年所說(shuō)的直腸內(nèi)套疊學(xué)說(shuō)[5]。

直腸黏膜內(nèi)脫垂一般是從前壁黏膜開(kāi)始，是因?yàn)橹蹦c前壁黏膜承受來(lái)自直腸子宮（膀胱）陷凹的壓力，局部組織軟弱松弛失去支持固定作用，使黏膜與肌層分離。前壁黏膜脫垂若進(jìn)一步發(fā)展，將牽拉直腸上端側(cè)壁和后壁黏膜，使之繼續(xù)下垂，形成全周黏膜內(nèi)脫垂[6]。由直腸黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致的便秘，屬出口梗阻型便秘，臨床以女性居多，可能與女性生理解剖關(guān)系有關(guān)?；颊吲R廁需努掙才能解出大便，腹壓加大又使直腸受壓加重，糞便通過(guò)時(shí)產(chǎn)生的摩擦力更大，久之直腸黏膜組織在反復(fù)推擠下，其彈性回縮力下降，出現(xiàn)黏膜內(nèi)脫垂病變。男性患者則多伴前列腺肥大，或因腺體向后位突出，壓迫直腸前壁阻礙排便；或因長(zhǎng)期排尿困難，導(dǎo)致腹壓增高，直腸受壓彎曲難以排便[7]。

目前治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘手術(shù)方法很多，但多數(shù)手術(shù)方法具有術(shù)后復(fù)發(fā)率高、療效不佳，或操作困難、損傷大、花費(fèi)多等缺點(diǎn)。我們采用直腸黏膜環(huán)切術(shù)與柱狀結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜下注射術(shù)相結(jié)合方式，避免了一種術(shù)式的不足，使術(shù)式設(shè)計(jì)更加合理，提高了臨床療效，防止了術(shù)后復(fù)發(fā)。

本術(shù)式操作簡(jiǎn)單，借用了現(xiàn)代PPH吻合器切除了冗長(zhǎng)、松弛脫垂的直腸黏膜，達(dá)到縮短脫垂的直腸黏膜。消除了病因，同時(shí)，由于吻合口瘢痕的形成，可以使局部黏膜緊貼于黏膜下層組織而使其固定，增強(qiáng)了直腸壁固護(hù)張力的作用，達(dá)到治療的目的[8]。本術(shù)式3個(gè)柱狀結(jié)扎帶起到固定脫垂的直腸黏膜，PPH環(huán)形切除直腸黏膜后形成一個(gè)環(huán)形手術(shù)瘢痕，它的形狀就像一個(gè)倒置的圓形“三腳凳”，從而使松弛的直腸黏膜固定更加堅(jiān)固持久，遠(yuǎn)期效果更好[9]。

PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂必須明確診斷，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的非手術(shù)治療后方可考慮，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)后注意飲食調(diào)節(jié)，改變不良的排便習(xí)慣，加強(qiáng)功能鍛煉，才能防止復(fù)發(fā)，提高治愈率。自1998年Longo發(fā)明了PPH術(shù)治療重度內(nèi)痔脫垂后，有學(xué)者嘗試用于直腸黏膜內(nèi)脫垂，其理論根據(jù)是切除多余的直腸黏膜組織，使脫垂下移的直腸黏膜組織向上懸吊，吻合口形成癱痕及吻合釘形成的無(wú)菌性炎癥，可使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，使直腸恢復(fù)正常解剖位置。糞便易通過(guò)直腸乃至從肛門排出[10]。

PPH手術(shù)臨床上應(yīng)用已十幾年，技術(shù)十分成熟，吻合器設(shè)計(jì)更加合理，它具有操作快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[11]。通過(guò)三組患者手術(shù)對(duì)比及術(shù)后隨訪，吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)加直腸黏膜柱狀結(jié)扎、黏膜下注射術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘臨床療效確切，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值及推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Frascio M，Stabilini C，Ricci B，et al.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction syndrome： results and follow-up[J].World Surg，2008：32（6）：1110.

[2] 張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：364.

[3] Mackle EJ，Parks TG.The pathogenesis and pathophysiology of rectal prolapse and solitary rectal ulcer syndrome[J].Clin Gastroenterol，1986，15（4）：985-1002.

[4] Karuff RE，Madoff RD，Goldberg SM.Rectal prolapse[J].Gurrproblsurg，2011，38（10）：771-832.

[5] Wu JS，F(xiàn)azio VW.Surgical internal for adult rectal prolapse[J].Curr Gastroenterol Rep，2003，5（5）：425-430.

[6] 何永恒，凌光烈.中醫(yī)肛腸科學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2012：315.

[7] 林炳良.男性便秘203例原發(fā)病分析[J].中國(guó)肛腸雜志，2002，22（1）：18.

[8] 劉任林.PPH加硬化劑注射術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂32例報(bào)告[J].江西中醫(yī)，2008，43（5）：427.

[9] 鄧業(yè)巍，王華勝.PPH加直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂72例臨床分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（2）：145-165.

[10] 何群峰，周喜樂(lè).PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂遠(yuǎn)期療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（1）：1385.

[11] 李尚芝，雒莉芳.吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)療效觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2009：（7）：646-647.

（收稿日期：2013-07-08）