[摘要] 目的 對冷刀尿道內(nèi)切開聯(lián)合瘢痕電切術(shù)和鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)治療復(fù)雜性尿道狹窄的臨床療效進(jìn)行對比評估。 方法 記錄監(jiān)測78例復(fù)雜性前或后尿道狹窄或尿道閉鎖、行冷刀尿道內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)和鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合瘢痕電切術(shù)患者術(shù)中、術(shù)前的相關(guān)臨床指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對比分析兩組的臨床療效。 結(jié)果 復(fù)雜性前尿道狹窄的36例患者，用兩種方法實施手術(shù)，相關(guān)臨床指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)雜性后尿道狹窄的42例患者用兩種方法實施手術(shù)，均無陰莖勃起功能障礙病例發(fā)生，在治愈率方面也差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合瘢痕電切術(shù)治療復(fù)雜性后尿道狹窄或閉鎖手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，尿道擴張次數(shù)少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)快。 結(jié)論 鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合瘢痕電切術(shù)和冷刀內(nèi)切開聯(lián)合瘢痕電切術(shù)在治療復(fù)雜性前尿道狹窄或閉鎖時差別不明顯；但在治療復(fù)雜性后尿道狹窄或閉鎖在很多臨床指標(biāo)上存在優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 尿道狹窄或閉鎖；鈥激光內(nèi)切開；冷刀尿道內(nèi)切開；瘢痕電切術(shù)

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-199-03

復(fù)雜性尿道狹窄或閉鎖，主要指尿道狹窄范圍過長，或多處狹窄或閉鎖，或有并發(fā)癥存在，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，在泌尿系統(tǒng)疾病中占有重要的地位，多發(fā)于男性[1]。尿道狹窄之所以處理困難，一方面是由于男性尿道特殊的解剖位置，另一方面是由于創(chuàng)傷后解剖結(jié)構(gòu)與功能的改變及損傷部位致密的纖維化瘢痕組織，致使尿道變窄甚至閉鎖，黏膜表面粗糙不平，排尿不暢，細(xì)菌易在尿道壁上附著、隱藏和繁殖，使尿道易感染，給治療帶來意想不到的困難[2]，尤其是復(fù)雜性尿道狹窄，現(xiàn)行的多種方法療效多難令人滿意，是泌尿外科棘手的問題之一[3]。我院自2008年以來，用內(nèi)鏡下鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)治療尿道狹窄或閉鎖，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年6月在我院泌尿外科住院治療的78例復(fù)雜性尿道狹窄或閉鎖患者，年齡18～68歲，平均（38.7±7.8）歲；病程3個月～21年。狹窄原因：外傷性尿道狹窄38例，其中骨盆骨折至后尿道狹窄18例，尿道異物致尿道狹窄8例，騎跨傷后球部尿道狹窄12例；醫(yī)源性尿道狹窄40例，其中經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)后狹窄9例，直腸癌術(shù)后引起后尿道閉鎖5例，導(dǎo)尿管性尿道狹窄3例，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)狹窄8例，尿道吻合術(shù)或尿道套入術(shù)后狹窄6例，炎性狹窄8例，膀胱灌藥所致尿道狹窄1例；合計前尿道狹窄為36例，后尿道狹窄為42例。經(jīng)尿道排泄、逆行或會師造影及尿道鏡、B超等檢查，明確尿道狹窄和尿道閉鎖的診斷，入院后行尿常規(guī)檢查均有不同程度的尿道感染。

1.2 手術(shù)儀器

（1）Wolf冷切刀和電切鏡，F(xiàn)24，沖洗液為蒸餾水，直視下手術(shù)。（2）美國Versa Pulse Seleet鈥激光機。（3）F8.0/9.8德國原裝進(jìn)口wolf8705，402型輸尿管腎鏡（德國Richard-wolf公司）。

1.3 手術(shù)方法與分組

冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)：連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，尿道鏡行直視切開狹窄段尿道，經(jīng)側(cè)孔插入F4輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)管用冷刀前尿道狹窄段選擇5和7點處切開[4]；后尿道狹窄者選擇12、3和9點處切開瘢痕，邊切割邊推進(jìn)尿道鏡，助手經(jīng)膀胱造瘺口向后尿道插入F20尿道探子，術(shù)者左手食指插入直腸內(nèi)引導(dǎo)，打通閉鎖段后，再行放射狀切開，然后換用電切鏡切除瘢痕組織，尿道閉鎖者，窺視下觀察切開刀與后尿道探子軸線一致[5]，強行冷刀切開閉鎖部，打通閉鎖段后，再行放射狀切開，然后換用電切鏡切除瘢痕組織，術(shù)后留置F20-22導(dǎo)尿管[6]。

鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)：同上方法麻醉后，在F8.0/9.8德國原裝進(jìn)口wolf8705，402型輸尿管腎鏡直視下進(jìn)人尿道狹窄部位遠(yuǎn)端，正確辨別尿道，進(jìn)鏡后立刻插入F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，在其引導(dǎo)下用鈥激光[7]（1.5J，10Hz）切開尿道，前尿道狹窄段選擇5和7點處切開；后尿道狹窄者選擇12、3和9點處切開，術(shù)者左手食指插入直腸內(nèi)引導(dǎo)，邊切割邊推進(jìn)輸尿管腎鏡，在輸尿管鏡最明顯觸碰尿道探子處用鈥激光緩慢漸進(jìn)切通閉索段，在尿道探子引導(dǎo)下使其順利進(jìn)入膀胱，打通閉鎖段后，再行放射狀切開，然后換用電切鏡切除瘢痕組織，術(shù)后留置F20-22導(dǎo)尿管[8]。

兩組常規(guī)抗生素預(yù)防感染1周，術(shù)后留置導(dǎo)尿2～4周，拔管后定期行尿道擴張，每晚口服安定5mg、乙底酚5mg，抑制陰莖勃起。

本次研究，將前尿道狹窄21例實施了鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)的患者設(shè)為研究組，15例實施了冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切的患者設(shè)為對照組；將后尿道狹窄、實施鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)的23例患者設(shè)為研究組；19例后尿道狹窄、實施冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)的患者設(shè)為對照組。

1.4 觀察指標(biāo)與治療效果評判標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察指標(biāo)：本次研究術(shù)中觀察指標(biāo)為手術(shù)時間和出血量；78例患者均獲術(shù)后隨訪，隨訪時間6～24個月，獲取了最大尿流率（maxflowrate，MFR）、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后尿道擴張次數(shù)、尿失禁、排尿困難、尿線變細(xì)、陰莖勃起功能障礙等癥狀的數(shù)據(jù)和情況。（2）療效評判標(biāo)準(zhǔn)：本次研究按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷手術(shù)效果：患者對排尿狀況主觀滿意，排尿通暢無梗阻感、尿線粗、射程遠(yuǎn)，2個月內(nèi)無需尿道擴張，無并發(fā)癥；計量以最大尿流率MFR≥15mL/s，殘余尿量≤40mL為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0 for windows統(tǒng)計學(xué)軟件包處理，計量資料以（）表示，兩組之間比較選用相對獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)雜性前尿道狹窄或閉鎖患者術(shù)中和術(shù)后情況對比

本次研究表明，前尿道狹窄的36例患者，21例實施了鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)，15例患者實施了冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)，手術(shù)均一次成功，且兩組患者在手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）、留置尿管時間（d）、住院時間（d）、尿道擴張（次數(shù)）、最大尿流率（MFR，mL/s）和是否出現(xiàn)尿失禁方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表1數(shù)據(jù)表明：鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)和冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)在治療復(fù)雜性前尿道狹窄或閉鎖時差別并不明顯。

2.2 復(fù)雜性后尿道狹窄或閉鎖患者術(shù)中和術(shù)后情況對比

本次研究中后尿道狹窄的42例患者，23例實施了鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切，19例實施了冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切，冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切組出現(xiàn)1例尿失禁患者，但兩組均無無陰莖勃起功能障礙病例，鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切組無尿失禁和陰莖勃起功能障礙病例發(fā)生。表2數(shù)據(jù)表明：與冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)相比，鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)治療復(fù)雜性后尿道狹窄或閉鎖時，有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，尿道擴張次數(shù)少的優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

2.3 兩組手術(shù)效果比較

根據(jù)上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，23例實施了鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切的患者一次成功，19例實施了冷刀內(nèi)切開加電切的患者治愈16例，3例失敗，其臨床癥狀為仍然尿線纖細(xì)，無力，排尿有梗阻感，3例患者均行尿道造影，結(jié)果顯示尿道仍然狹窄，需定期實施尿道擴張，治愈率為84.21%，78例患者中有一例患者頻現(xiàn)尿失禁，但無陰莖勃起功能障礙，無穿孔亦無出血等癥狀。兩組在治愈率上雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.49>0.05，t=-0.247），但冷刀內(nèi)切開加瘢痕電切較鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后恢復(fù)慢。

3 討論

隨著腔鏡泌尿外科學(xué)的發(fā)展，1972年由saches開創(chuàng)的內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的尿道內(nèi)切開術(shù)，已演變?yōu)槟虻纼?nèi)切開加狹窄段瘢痕組織電切術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)解決了冷刀切開后創(chuàng)面不整齊和瘢痕切除不徹底的缺陷[9]，電切不僅可以徹底切除瘢痕組織，且創(chuàng)面光滑平整，同時電切可以加快創(chuàng)面尿道黏膜上皮化進(jìn)程，但是這種術(shù)式的致命硬傷也是難以克服的：電切對組織的熱損傷大，切割精確度欠佳，極易損傷尿道正常組織，對操作者及局部尿道的條件要求很高，電切深度淺瘢痕切除不徹底，過深灼傷深層組織，日后的瘢痕攣縮將導(dǎo)致新的狹窄，這些缺陷無疑限制了這一術(shù)式的推廣使用，替代術(shù)式的探索仍刻不容緩[10]。

1992年，Jonson等報道了鈥激光在泌尿外科應(yīng)用的實驗研究，開創(chuàng)了鈥激光在泌尿外科應(yīng)用的先河，近年由于大功率鈥激光機的開發(fā)成功及組織粉碎器的推廣使用，鈥激光以其無可替代的優(yōu)勢在泌尿外科各個領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用[11]。鈥激光方向性好、熱擴散低、組織穿透力?。ù┩付葍H為0.44mm），創(chuàng)面無出血，視野清晰，無手術(shù)切除盲角，對周圍組織損傷小，切除深度能精確控制，準(zhǔn)確性高、安全可靠，在尿道狹窄手術(shù)中，能做到逐層精確切割瘢痕，對組織損傷小，成為目前尿道狹窄及閉鎖治療中極有發(fā)展前途的一項新技術(shù)[12]。

與其他先進(jìn)技術(shù)一樣，鈥激光也有其自身難以克服的缺陷，實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)，靠鈥激光光纖的移動來徹底切除瘢痕組織效率低下，且創(chuàng)面不光滑。本研究結(jié)果表明：內(nèi)鏡下鈥激光內(nèi)切開加瘢痕電切術(shù)治療尿道狹窄或閉鎖可以實現(xiàn)兩種方法的優(yōu)勢互補、揚長避短，具有安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快等一系列優(yōu)點，療效滿意，值得推廣。

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（收稿日期：2012-08-06）