[摘要] 目的 比較輸尿管鏡下U100plus激光碎石術與開放手術治療輸尿管結石的有效性和安全性。 方法 回顧性分析63例輸尿管鏡下U100plus激光碎石術（腔鏡手術組）和30例開放性輸尿管切開取石術（開放手術組）患者的臨床資料，比較兩組結石清除率、手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、拔除導尿管時間、術后住院時間。 結果 兩組結石清除率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腔鏡手術組手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間及術后住院時間方面均顯著少于開放手術組（P均<0.01）；兩組拔除導尿管時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 輸尿管鏡下U100plus激光治療輸尿管結石是一種安全有效地手術方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞] U100plus激光；輸尿管切開取石術；輸尿管結石

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-189-03

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，發(fā)病率較高，在藥物排石和體外沖擊波碎石治療無效的情況下，常需要手術治療。傳統(tǒng)的開放手術，療效確切，但手術的創(chuàng)傷較大，術后恢復緩慢。隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷進步和腔內器械的不斷完善，目前輸尿管結石的治療已逐漸由開放向微創(chuàng)方向轉變。我院于2010年9月～2013年3月實施輸尿管鏡下U100plus激光碎石術63例，同期行開放輸尿管切開取結石術30例。對兩種手術的結石清除率及手術相關指標進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例患者，術前均經泌尿系B超、腹部KUB平片、靜脈泌尿系造影（IVP）、泌尿系CT等檢查證實為輸尿管結石。腔鏡手術組63例，男37例，女26例，平均年齡（43.2±17.2）歲；結石部位位于輸尿管上段29例，中段20例，下段14例，結石最大徑為0.7～2.2cm；其中23例的患者有ESWL史。開放手術組30例，男18例，女12例，平均年齡（45.3±14.6）歲；結石部位位于輸尿管上段17例，中段6例，下段7例，結石結石最大徑為0.9～2.6cm；其中11例的患者有ESWL史。

1.2 治療方法

所有患者手術前做充分準備，麻醉方法采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

腔鏡手術組：取截石位，頭部稍抬高。采用WOLF（F8/9.8）輸尿管硬鏡在監(jiān)視系統(tǒng)下自尿道緩慢進入膀胱，檢查雙側輸尿管膀胱開口，觀察有無噴尿、噴血、異物突出、水腫、壁段隆起等，向患側輸尿管插入斑馬導絲。利用液壓灌注泵或人工注水加壓擴開輸尿管壁間段，同時將輸尿管鏡鏡體旋轉90°～180°入鏡。進入輸尿管后將鏡體回復原位，調小灌注速度，沿導絲向上進鏡。見到結石后，插入激光光纖（直徑0.42mm）。碎石能量120～160mJ，脈沖數(shù)5～10Hz。結石完全粉碎至2mm以下，破碎后直徑相對較大的結石和粘附于輸尿管側壁上的碎石鉗夾或用套石籃取出，較小的碎石末由沖洗液沖出。為防止灌注流速過快而導致結石移位，應隨時注意調整液體灌注壓力流量。碎石后常規(guī)留置5-7號雙J管2～4周。

開放手術組：本組患者均實施傳統(tǒng)的輸尿管切開取石術。主要手術步驟為：腹膜外進路。患側側腹部斜行切口切開，暴露結石段輸尿管，正對結石部位縱行切開輸尿管管壁，鉗夾取出結石后用輸尿管導管向上插至腎盂，向下插至

膀胱，確定輸尿管通暢后放置雙J管，可吸收線間斷縫合關閉輸尿管切口，放置后腹腔引流后依層縫合手術切口。如有輸尿管息肉者予以切除，如有明顯的輸尿管狹窄或閉塞者則行輸尿管狹窄段切除加端端吻合術。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組結石清除率、手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、拔除導尿管時間、術后住院時間。出院后密切隨訪，定期復查KUB平片及泌尿系B超，必要時行靜脈腎盂造影及泌尿系CT等檢查進一步了解有無結石復發(fā)及輸尿管狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

腔鏡手術組中有61例一次碎石成功，成功率為96.8%（61/63）。2例失敗病例因術中結石移位入腎盂，留置雙J管后行體外沖擊波治療。所有病例術中無輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，24例術后出現(xiàn)輕重不等的肉眼血尿，大多于術后2～4d血尿消失，術后無高熱、漏尿等嚴重并發(fā)癥。開放手術組30例均一次取凈結石并處理輸尿管相應病變，無術中、術后嚴重并發(fā)癥。

2.2 兩組療效比較

腔鏡手術組63例患者結石清除率為96.8%（61/63），開放手術組30例患者結石清除率為100%（30/30）；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=3.214，P=0.073）。

2.3 兩組患者術中及術后情況比較

腔鏡手術組手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間及術后住院時間方面均顯著少于開放手術組（P均<0.01）；兩組拔除導尿管時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病之一，目前的治療方法有很多，包括藥物排石、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石、經皮腎鏡碎石取石、開放取石手術等。其中傳統(tǒng)的輸尿管切開取石術療效雖然確切，但是手術創(chuàng)傷較大，患者術后康復較慢。近年來，隨著腔內泌尿外科技術的廣泛開展與腔鏡設備的日益完善， 經輸尿管鏡腔內碎石和取石的應用越來越多，療效確切且并發(fā)癥少，有逐步替代傳統(tǒng)開放手術的趨勢[1]。

WOM U100plus激光碎石機是由德國WOM公司生產的一種新型的固體激光器。它基于FREDDY技術，F(xiàn)REDDY是“FREQUENCY-DOUBLED DOUBLE PULSE ND：YAG“的縮寫，即雙頻雙脈沖的摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）激光器，脈沖激光通過光學纖維來傳遞能量。激光能量通過彎曲程度極佳的石英玻璃光纖來傳遞。激光能量在體內轉化為機械沖擊波，直接作用到結石表面，其中的綠光部分被結石表面吸收后形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后崩裂，隨之產生的沖擊波將結石粉碎。U100plus激光對泌尿系各種性質的結石幾乎都有效，其碎石的效能是普通激光的6倍，與傳統(tǒng)的U100激光相比較，具有脈沖能量高（最高可達160mJ）、脈沖數(shù)調節(jié)范圍大（最大可升至20Hz）、可發(fā)射單脈沖或雙脈沖激光等優(yōu)點。U100plus激光光纖細而柔軟，輕抵結石即可發(fā)射激光碎石，在碎石的過程中對結石位置的移動干擾很小，因此具有碎石效率高，簡便安全的特點[2]。由于人體正常組織不吸收這兩種波長的激光，因此U100激光不會對正常泌尿系組織產生損傷[3]。動物實驗也表明，將U100激光光纖直接對準兔膀胱黏膜然后采用90mJ，連續(xù)2000個脈沖沖擊膀胱黏膜，僅能引起輕度的充血性水腫，光鏡觀察下也僅發(fā)現(xiàn)輕到中度的黏膜下出血及上皮層點狀凝固壞死，無肌層損傷和穿孔[2]。因此，在碎石術中激光對正常的泌尿系黏膜組織不會造成輸尿管穿孔等損傷。

輸尿管鏡進鏡是否成功是輸尿管鏡下碎石的前提條件。在實際操作中，進入膀胱后要仔細辨別雙側輸尿管開口，確認開口無誤后通過輸尿管鏡的操作通道向患側輸尿管口置入安全導絲，然后沿導絲將輸尿管鏡靠近輸尿管開口，在加壓注水使輸尿管開口擴張的同時，用輸尿管鏡前端挑起輸尿管口上方旋轉入鏡，通過輸尿管膀胱壁段后，旋轉鏡體恢復正常方向。輸尿管鏡在緩慢上行的過程中要確保導絲始終位于視野中心，操作要輕柔，切忌盲目操作，避免損傷輸尿管。同時也要避免反復進、退輸尿管鏡損傷輸尿管壁，造成輸尿管黏膜水腫，增加穿孔、撕脫的危險[4]。在輸尿管鏡上行過程中有時會遇到輸尿管扭曲、成角，隨呼吸運動左右滑動的現(xiàn)象，可以利用韌性導絲引導進鏡，同時調整患者的體位，取頭低臀高位，調低水壓，尤其進入輸尿管上段時易隨呼吸運動活動，找準節(jié)奏后順勢進入[5]。在接近結石時，要將導絲稍向后撤，以防止將結石向上推入腎盂。

治療輸尿管中下段結石時，可適當加快沖洗液流速，以促進小結石排出。治療輸尿管上段結石時，應采用頭高腳低位，并控制沖洗液的流速，避免加壓沖洗，既要保持手術視野的清晰，又要防止將結石沖入腎盂內，導致手術失敗[6]。盡量在原位將結石粉碎成較小顆粒，易于排石。對于多發(fā)結石處理時，盡量將輸尿管鏡越過下部結石，先向上找到最上面的結石，然后由上而下逐一碎石，以避免先碎下方結石而將上方結石推入腎盂。對于位置靠上或者已經向上移位的結石，可使用套石藍固定結石，以避免結石進入腎盂，再行碎石。部分病例因結石嵌頓時間較長或曾行反復ESWL碎石，結石周圍有不同程度的息肉增生，如息肉較多影響碎石時，可用異物鉗鉗夾去除部分息肉，亦可用輸尿管電凝裝置氣化息肉，暴露結石后行碎石處理。對于息肉不必完全清除，結石排凈后，息肉會自然消退[7]。術中結石擊碎至最大直徑<2mm為最佳，以便順利排出。因碎石術后結石殘渣較多，可能引起梗阻或感染，術后均常規(guī)放置雙J管，2～4周后復查，并根據術后復查結石排盡情況，決定何時拔除。部分患者術后會出現(xiàn)不同嚴重程度的肉眼血尿，多可在2～4d后消失，極少部分在拔除雙J管后血尿方消失。

雖然輸尿管鏡碎石術已經成為處理輸尿管下段結石的首選方案，但是對于既往體外沖擊波（ESWL）或輸尿管鏡治療失敗或不適于ESWL或輸尿管鏡治療的輸尿管結石患者，仍需選擇開放手術治療[8]。本研究結果表明，應用輸尿管鏡下U100plus激光碎石術治療輸尿管結石與開放手術相比，結石清除率差異不大。而在手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間方面，輸尿管鏡下U100plus激光碎石術具有明顯優(yōu)勢。因此，對于不適于腔鏡手術者，可考慮開放手術，在手術適應證相同情況下，應優(yōu)先選擇輸尿管鏡下U100plus激光碎石術。

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（收稿日期：2013-07-26）