[摘要] 目的 頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）是一種對亞臨床動脈粥樣硬化進(jìn)行評估的無創(chuàng)操作。本研究目的是研究妊娠糖尿病婦女的CIMT。 方法 30例妊娠糖尿病婦女作為實(shí)驗(yàn)組，40例正常婦女作為對照?？崭?h后抽血測定空腹血糖、胰島素、同型半胱氨酸、總膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平，同時測定CIMT。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組甘油三酯水平較對照組升高（P=0.016），兩組膽固醇、HDL、LDL和胰島素水平無差別；實(shí)驗(yàn)組同型半胱氨酸、空腹血糖水平明顯升高（P=0.027，P=0.019）；妊娠糖尿病患者CIMT高于正常對照[（0.582±0.066）mm vs （0.543±0.049）mm，P=0.006）]。CIMT與孕婦年齡（r=0.317，P=0.008）、BMI（r=0.437，P=0.007）、同型半胱氨酸（r=0.341，P=0.008）、空腹血糖（r=0.258，P=0.041）和OGTT試驗(yàn)時1h血糖水平（r=0.452，P=0.001）正相關(guān)。CIMT與妊娠糖尿病之間有明顯正相關(guān)關(guān)系（r=0.368，P=0.001）。 結(jié)論 與正常婦女相比，妊娠糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈內(nèi)膜中層厚度；妊娠糖尿??；2型糖尿病

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-176-03

妊娠糖尿病是妊娠期間發(fā)生或第一次發(fā)現(xiàn)有葡萄糖耐量減低。妊娠時年齡、肥胖程度及遺傳背景均影響到疾病的嚴(yán)重程度，使侵襲孕婦的最常見的代謝異常，在所有妊娠婦女中發(fā)病率為0.15%～12.3%[1]。GDM被認(rèn)為是糖尿病的前期階段[2]，雖然大多數(shù)妊娠糖尿病婦女在分娩后血糖均能恢復(fù)正常，但部分在產(chǎn)后存在葡萄糖穩(wěn)態(tài)的失衡，有很高的發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險。有妊娠糖尿病病史的婦女在產(chǎn)后6周至隨后數(shù)年內(nèi)存在葡萄糖耐量減低及胰島素分泌和作用的缺陷，妊娠糖尿病婦女在以后22～28年中發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險要比對照組高7倍，而且發(fā)展為高血壓和高

脂血癥的風(fēng)險也明顯增加，妊娠糖尿病除了是2型糖尿病和高血壓病的危險因子，同時也增加了患者發(fā)生動脈粥樣硬化和冠心病的風(fēng)險[3]。因此，妊娠糖尿病可以用來研究2型糖尿病自然病程中超早期階段的一些異常情況。

頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）是一個評價動脈粥樣硬化程度的指標(biāo)，可以用來預(yù)測血管性疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[4-5]，同樣，CIMT也可以預(yù)測2型糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[6-8]。人們普遍認(rèn)為高血糖是引起糖尿病患者微血管并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，其在大血管并發(fā)癥中可能也起到重要作用。降低2型糖尿病患者的餐后血糖可以使CIMT下降[9]。本研究的目的是了解妊娠糖尿病婦女亞臨床動脈粥樣硬化的程度，同時了解其他影響CIMT的危險因子的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集自2011年10月～2012年10月在我院產(chǎn)科門診確診的30例妊娠糖尿病婦女為實(shí)驗(yàn)組， 40例無妊娠糖尿病的孕婦作為正常對照。正常對照組從數(shù)據(jù)庫中隨意選取，年齡和體重指數(shù)與妊娠糖尿病組無明顯差異。全部70例研究對象均不吸煙，并排除了葉酸和維生素B12缺乏、高血壓、多胎妊娠、胎兒發(fā)育異常、妊娠前高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、冠心病家族史者和嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等。

1.2 標(biāo)本采集

所有妊娠婦女在妊娠24～28周均常規(guī)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查有無妊娠糖尿病。采血前3d內(nèi)每日三餐每餐飯?zhí)妓衔锊簧儆?00g，清晨6點(diǎn)～6點(diǎn)半開始采血，收集空腹及口服葡萄糖后60、120 min血液標(biāo)本送檢。OGTT試驗(yàn)結(jié)果判定根據(jù)美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，空腹及1、2h血漿葡萄糖水平分別為5.1、10.0、 8.5mmol/L，三項(xiàng)中任一項(xiàng)血糖水平超過標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為妊娠糖尿病。糖化血紅蛋白測定以排除糖尿病前期，所有婦女的糖化血紅蛋白均<6.5%。其他一些已知的心血管疾病危險因子如膽固醇、維生素B12、葉酸和同型半胱氨酸可能會影響CIMT結(jié)果，也同時檢測。

1.3 方法

采用裝備有13-MHZ探頭的高分辨超聲系統(tǒng)檢測左頸動脈壁，通過掃描左頸總動脈末端2cm處血管壁得出CITM結(jié)果，每個試驗(yàn)者要測定3次，取其平均值，CIMT測定由計算機(jī)軟件進(jìn)行操作， 可以計算到0.001mm。與周圍血管壁相比局部血管壁增厚，并向管腔內(nèi)突出，就認(rèn)為是頸動脈斑塊（根據(jù)Lombardo等觀點(diǎn)）[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

檢測結(jié)果表達(dá)用（）表達(dá)，兩組之間差異分析采用t檢驗(yàn)和U檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene’s 檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采取Pearson和Spearman相關(guān)系數(shù)。所有統(tǒng)計采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

其中妊娠糖尿病組30例，年齡25～37歲，平均（31.43±4.08）歲；非妊娠糖尿病組40例，年齡22～31歲，平均（28.45±5.12）歲。兩組比較在年齡、BMI、孕周數(shù)上均無差異（P>0.05）。見表1。

2.2 妊娠糖尿病組患者和對照組血液生化檢查結(jié)果比較（）

妊娠糖尿病組患者甘油三酯水平明顯高于正常對照組（P=0.016）。兩組之間總膽固醇、HDL、LDL、胰島素、vB12和葉酸水平無明顯差異。妊娠糖尿病組同型半胱氨酸和空

腹血糖水平高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027，P=0.019）（表2）。妊娠糖尿病組CIMT明顯高于正常對照組（0.582±0.066）mm vs（0.543±0.049）mm（P=0.006）。

2.3 CIMT與各因素相關(guān)性分析

應(yīng)用Pearson檢驗(yàn)，CIMT與孕婦年齡（r=0.317，P=0.008）、BMI（r=0.437，P=0.007）、同型半胱氨酸（r=0.341，P=0.008）、空腹血糖（r=0.258，P=0.041）和OGTT試驗(yàn)時1h血糖水平（r=0.452，P=0.001）正相關(guān)。應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析，妊娠糖尿病與CIMT之間正相關(guān)（r=0.368，P=0.001）。見表3。

3 討論

本研究評估了妊娠糖尿病是否能增加亞臨床動脈粥樣硬化的發(fā)生。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠糖尿病組，一些冠心病的危險因素，如甘油三酯、同型半胱氨酸和空腹血糖水平等都較正常組升高。

正常的血管壁內(nèi)膜暴露在各種破壞因子下，最終，正常的組織被破壞，內(nèi)皮功能紊亂。若破壞因子持續(xù)存在，血管內(nèi)皮進(jìn)一步破壞從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生。一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)即使在正常人體內(nèi)血糖水平的急速升高也會引起內(nèi)皮功能的破壞。研究一些動物模型可以解釋高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)膜破壞的生化機(jī)制。Chun等[11]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，在動脈粥樣硬化模型鼠Apo E-/-小鼠中，給予外源性血管緊張素Ⅱ可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展。推測可能與血清Apelin誘導(dǎo)APJ介導(dǎo)的內(nèi)皮型一氧化氮合成酶的磷酸化，從而增加了一氧化氮合成量，提高一氧化氮生物利用度有關(guān)。一氧化氮可以清除氧自由基，減輕血管壁的氧化應(yīng)激，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移，抑制白細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的粘附及血小板聚集，延緩和改善動脈粥樣硬化的發(fā)展。

高血糖也是發(fā)生動脈粥樣硬化的危險因素之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病患者空腹及OGTT 1h血糖與CIMT均明顯相關(guān)（r=0.258，r=0.452）。Nathan等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)對糖尿病患者6年的隨訪研究表明，糖尿病患者動脈內(nèi)膜厚度較健康者明顯增厚，經(jīng)嚴(yán)格血糖控制和并發(fā)癥治療，6年后糖尿病患者動脈內(nèi)膜厚度較治療前顯著下降，這進(jìn)一步明確了糖尿病和動脈粥樣硬化的相關(guān)性。高血糖可以通過多種不同機(jī)制誘導(dǎo)氧化應(yīng)激：如葡萄糖自氧化、蛋白質(zhì)的非酶促糖基化、多元醇通路活性增高、蛋白激酶C活化、抗氧化清除能力減弱等等。提示糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中自由基產(chǎn)生增多和抗氧化能力減弱二者并存，從而產(chǎn)生氧化應(yīng)激。其中，Corkey[13]研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖可刺激細(xì)胞內(nèi)活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）產(chǎn)生，適量的ROS能促進(jìn)胰島素分泌，但過量的ROS則能引起強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而下調(diào)胰島素基因的表達(dá)并直接破壞B細(xì)胞，最終導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究表明[14-15]，同型半胱氨酸是引起動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，體內(nèi)高同型半胱氨酸是在蛋氨酸的代謝中產(chǎn)生的。當(dāng)伴隨飲食因素（如維生素缺乏）和（或）遺傳的影響（如酶的異常）時攝食量增加是人體高同型半胱氨酸血癥的主要原因。血漿中同型半胱氨酸濃度升高可降低一氧化氮的生物活性，進(jìn)而損害血管的舒張功能[16-17]。頸動脈粥樣硬化腦梗死患者同型半胱氨酸水平明顯高于正常人群，其水平與頸動脈硬化嚴(yán)重程度平行，尤其是在2型糖尿病和糖耐量受損的患者。本研究也發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病患者體內(nèi)同型半胱氨酸水平與正常妊娠比較同樣升高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027），與妊娠糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜厚度有相關(guān)性（r=0.341）。

我們的研究結(jié)果提示妊娠糖尿病患者要更嚴(yán)格的控制血糖，從而起到血管保護(hù)的作用，更好的預(yù)防大血管并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-07-17）