[摘要] 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起的巨幼紅細(xì)胞貧血少見，且易誤診，我們報(bào)道1例50歲女性患者，以貧血入院，貧血病史30年，胃鏡和病理證實(shí)為低度惡性胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，我們討論了此病的病理分型、治療措施和鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 巨幼紅細(xì)胞貧血；胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-166-02

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（gastric neuroendocrine tumor，GNET）較少見，占胃腸道腫瘤的4%～5%，屬于第二位常見腫瘤[1]。由于它的病理學(xué)特征，細(xì)胞生物學(xué)特性，臨床預(yù)后差異性較大，患者預(yù)后和治療方式又迥異，大部分GNET為非功能性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，臨床上很容易誤診，我們報(bào)道1例30年患巨幼紅細(xì)胞性貧血，病因長期未明的病例，最后病理確診為GNET，借此病例提高臨床醫(yī)師對(duì)巨幼紅細(xì)胞性貧血病因的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，50歲。因“反復(fù)頭暈、乏力30年，加重3個(gè)月”于2012年6月7日入院，患者3個(gè)月前漸感乏力、頭暈癥狀逐漸加重，1個(gè)月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸血治療，癥狀好轉(zhuǎn)，本次收住院進(jìn)一步檢查以明確病因。入院體檢：T 36.8℃，重度貧血貌，唇及瞼結(jié)膜蒼白，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，腹無壓痛，脾肋下8cm，質(zhì)軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。既往有貧血史30余年，給予維生素B12和葉酸治療能緩解病情，其母及兄妹均有貧血史。否認(rèn)自身免疫性疾病病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB 63g /L，WBC 3.18 × 109/L，PLT 46 × 109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞3.7%，尿膽原（++），乳酸脫氫酶1973.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72.00U/L，總蛋白56.20g/L，白蛋白34.10g/L，總膽紅素34.20μmol/L，直接膽紅素14.80μmol/L，間接膽紅素19.40μmol/L，腎功能正常，CA153 54.99U/L（<25），維生素B12<61.24pmol/L（138～652），葉酸37.25nmol/L（7.0～46.4），CRP 7.31mg/L，EPO>200.00mIU/L，鐵蛋白140.00ng/mL，ENA抗體譜皆為陰性，IgG 12.10g/L，IgA 2.14g/L，IgM 2.52g/L，Coombs’試驗(yàn)陰性，糖水試驗(yàn)弱陽性，游離血紅蛋白38.4mg/L，結(jié)合珠蛋白1.1gHb/L，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)：4.8g/L開始溶血，4.0g/L完全溶血，CD55+/CD95+占95%，B超示脾腫大，胸片：右下肺小斑片影，心影增大，兩肺紋理增多。骨髓像顯示：粒紅巨三系均明顯增生，粒︰紅=0.82︰1，晚幼粒細(xì)胞以下階段易見巨幼樣變，分葉核粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞核有分葉過多現(xiàn)象，紅系巨幼樣變，細(xì)胞內(nèi)鐵48%，外鐵++，成熟紅細(xì)胞巨幼樣變，診斷為巨幼細(xì)胞性貧血。胃鏡顯示慢性胃炎，胃體息肉，幽門螺桿菌陰性，胃竇大彎病理顯示固有膜內(nèi)見多灶性上皮細(xì)胞巢，細(xì)胞輕度異型，免疫組織化學(xué)染色顯示CKpan（+），EMA（-），CD56（+），CgA（+），Syn（+），CK8/18（+），CK7（-），Ki-67（小于1%），診斷低度惡性胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。補(bǔ)充葉酸，維生素B12等治療后，患者狀況好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

胃類癌細(xì)胞來源為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，即腸嗜鉻樣細(xì)胞，隨著研究的深入，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個(gè)譜系， 存在著組織學(xué)由高到低， 生物學(xué)行為由良性到惡性的各個(gè)階段。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分化是由胃內(nèi)分泌細(xì)胞增生，異型增生，胃類癌（高分化），不典型類癌（中間分化），神經(jīng)內(nèi)分泌癌（低分化）這樣一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。它的病理分類復(fù)雜，1996年Rindi等[2]將GNET分為高分化和低分化兩大類，高分化又有三個(gè)亞型：Ⅰ型伴有萎縮性胃炎的類癌，Ⅱ型散發(fā)型類癌，Ⅲ型伴有Zolinger-Ellison的類癌。2000年WHO分類為：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌/小細(xì)胞癌三類型，5年存活率分別為100%，85.8%和36.6%[3]。2010年WHO分類采用“neumendoerine neoplasm（NEN）”泛指所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，而將高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤改稱為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名神經(jīng)內(nèi)分泌癌。具體為：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）；（2）神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC），包括大細(xì)胞NEC和小細(xì)胞NEC；（3）混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixed adenoendoerinecarcinoma，MANEC）；（4）增生性和腫瘤前病變[4]。

按Rindi所述分類，Ⅰ型類癌最常見，表現(xiàn)為萎縮性胃炎，胃酸缺乏，高胃泌素血癥，由于胃泌素刺激作用，瘤旁黏膜可見胃黏膜內(nèi)分泌細(xì)胞不同級(jí)別的異型增生，組織學(xué)為典型類癌，研究證實(shí)，惡性貧血患者胃黏膜神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在數(shù)量和密度上都明顯增加，血清胃泌素水平增高[5]，惡性貧血患者發(fā)生胃類癌和胃癌的比例明顯增高[6]，在亞洲，胃幽門螺桿菌并不是惡性貧血的病因[7]，大多數(shù)患者與自身免疫性疾病有關(guān)聯(lián)，但此患者胃鏡只有慢性胃炎的改變，而無萎縮性胃炎的改變，遺憾的是未留到患者血清來檢測胃泌素和內(nèi)因子水平。

惡性貧血的診斷包括巨幼紅細(xì)胞貧血，維生素B12水平降低，伴有萎縮性胃炎以及內(nèi)因子缺乏，萎縮性胃炎應(yīng)依據(jù)組織病理檢查，即出現(xiàn)黏膜萎縮，或者腸嗜鉻樣細(xì)胞增生。惡性貧血與維生素B12缺乏的巨幼紅細(xì)胞性貧血易相互混淆，惡性貧血指由于內(nèi)因子缺乏所造成的維生素B12 吸收障礙所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血，其維生素B12 水平降低程度甚于一般維生素B12 缺乏者；還應(yīng)與萎縮性胃炎相鑒別，因二者維生素B12 吸叫試驗(yàn)都不正常，如加服內(nèi)因子后維生素B12 吸收恢復(fù)正常，才能證實(shí)為內(nèi)因子缺乏所導(dǎo)致的惡性貧血。內(nèi)因子阻斷抗體陽性還見于自身免疫性疾病，如糖尿病，甲減，白癜風(fēng)等。該患者長期患巨幼紅細(xì)胞性貧血，血清維生素B12降低，給予維生素B12治療好轉(zhuǎn)，胃黏膜病理及組織化學(xué)染色確診為GNET，且屬高分化，由于Ki-67陽性指數(shù)≤1%，為低級(jí)別（G1），故預(yù)后較好，以至患者病程長達(dá)30年之久?；颊呒捌浼彝コ蓡T中也有類似貧血癥狀，但未做相應(yīng)檢查，具體病因還有待隨訪復(fù)檢。患者胃鏡檢查顯示胃神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增殖，雖未檢測壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體，由此推測該患者診斷可能是惡性貧血。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后與病理類型相關(guān)，治療原則應(yīng)以病理學(xué)資料為基礎(chǔ)，分別采用以內(nèi)科治療，胃鏡下息肉摘除術(shù)，胃大部切除術(shù)以及放化療等綜合治療措施。該患者只用維生素B12治療雖能改善貧血癥狀，但無法根治，以致病程長達(dá)30年之久而沒有治愈，如給予腫瘤切除術(shù)，有可能根治巨幼紅細(xì)胞性貧血。

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（收稿日期：2013-08-16）