[摘要] 目的 探討妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜62例患者臨床資料。 結(jié)果 62例患者中剖宮產(chǎn)25例，產(chǎn)后出血4例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為16.0%；陰道分娩37例，產(chǎn)后出血6例，發(fā)生率16.2%。單純糖皮質(zhì)激素治療39例，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療4例，聯(lián)合治療血小板仍持續(xù)下降給予輸注血小板治療6例。新生兒外周血血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者7例，無顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血及其他相關(guān)出血性疾病，且血小板計(jì)數(shù)均于1周內(nèi)恢復(fù)正常。 結(jié)論 糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白及血小板輸注是治療妊娠合并ITP孕婦安全有效的方法，分娩方式選擇由產(chǎn)科情況決定。兩種分娩方式產(chǎn)后出血率無明顯差異，雖產(chǎn)后出血率增加，但對(duì)圍生兒結(jié)局無不良影響。

[關(guān)鍵詞] 妊娠并發(fā)癥；特發(fā)性血小板減少性紫癜；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R713.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-173-03

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purura，ITP）是因自身免疫機(jī)制使血小板破壞過多致血小板減少引起的臨床綜合征，又稱免疫性血小板減少性紫癜。主要發(fā)生原因是由于脾臟產(chǎn)生的血小板相關(guān)免疫球蛋白與血小板結(jié)合，使血小板在脾臟內(nèi)破壞。從而使血小板數(shù)量減少。ITP多發(fā)于成年女性且不影響生育，因此妊娠合并ITP是產(chǎn)科常見血液系統(tǒng)合并癥之一，發(fā)生率為0.0001%～3%[1]，可導(dǎo)致圍產(chǎn)期內(nèi)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒出血傾向甚至增加新生兒顱內(nèi)出血危險(xiǎn)，處理不當(dāng)可危及母嬰健康。本研究回顧性分析自2009年1月～2012年12月期間我院收治的62例妊娠合并ITP患者臨床資料，探討妊娠合并ITP的診斷、治療及母嬰結(jié)局，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年1月～2012年12月我院產(chǎn)科共收治分娩產(chǎn)婦9126例，其中妊娠合并ITP患者62例，發(fā)生率為0.06%。產(chǎn)婦年齡20～42歲，平均（27.0±4.7）歲，孕周34～40周，平均（36.7±1.8）周，其中初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，雙胎妊娠1例。剖宮產(chǎn)41例，陰道分娩21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為皮膚粘膜出血和貧血，36例患者妊娠期皮膚黏膜出血為首要表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.2.1 血常規(guī) 血小板計(jì)數(shù)<100×109/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中血小板（50～100）×109/L 33例，（20～50）×109/L 24例，<20×109/L 5例。

1.2.2.2 骨髓檢查 妊娠前或妊娠早期發(fā)現(xiàn)53例患者均行骨髓檢查，提示巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，而成熟血小板減少。

1.2.2.3 抗血小板抗體陽性 所有患者均檢查抗血小板抗體陽性。

1.3 治療

入院血小板<50×109/L，或血小板在（50～100）×109/L之間有臨床出血癥狀患者49例，給予潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，H33021207）40～100mg/d，其中39例患者治療后血小板上升，癥狀緩解后減量至10～20mg/d維持[2]。單純糖皮質(zhì)激素治療無效者給予丙種球蛋白（同路生物制藥股份有限公司，S20063139）400mg/（kg·d）輸注。5～7d為1個(gè)療程。其中6例患者上述治療無效給予輸注血小板。3例患者血小板<10×109/L，直接給予血小板輸注。所有患者臨產(chǎn)分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)均備血小板備用。

1.4 分娩方式

臨產(chǎn)時(shí)血小板仍<50×109/L者，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，血小板在（50～100）×109/L之間者，若產(chǎn)道無異常，宮頸成熟，無頭盆不稱及其他合并癥（如前置胎盤、子癇前期、瘢痕子宮等），則陰道試產(chǎn)，分娩時(shí)行會(huì)陰側(cè)切，避免陰道助產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）的形式表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

孕期接受糖皮質(zhì)激素治療49例，39例治療后血小板上升至50×109/L以上[3]；10例血小板無明顯變化者接受糖皮質(zhì)激素+丙球治療，4例血小板上升；仍有6例血小板持續(xù)下降，給予輸注血小板治療。62例患者中剖宮產(chǎn)25例，產(chǎn)后出血4例，發(fā)生率為16.0%，平均產(chǎn)后出血量（346.4±219.1）mL；陰道分娩37例，產(chǎn)后出血6例，發(fā)生率16.2%，平均產(chǎn)后出血量（370.0±225.8）mL，產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率與剖宮產(chǎn)相比無明顯差異。見表1。產(chǎn)后出血原因可能為血小板減少伴宮縮乏力，給予促宮縮藥物、糖皮質(zhì)激素加血小板治療后出血量減少。

62例孕婦共分娩新生兒63個(gè)，早產(chǎn)18例，無圍產(chǎn)兒死亡，新生兒出生后2～3d常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量，外周血血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者7例，未特殊處理，嚴(yán)密觀察無顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血及其他相關(guān)出血性疾病，且血小板計(jì)數(shù)均于1周內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 妊娠合并ITP的發(fā)生率

ITP可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期，但多于早孕期出現(xiàn)臨床癥狀且被診斷。妊娠合并ITP的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為0.0001%～3%[1]，本研究統(tǒng)計(jì)妊娠合并ITP發(fā)生率為0.06%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 妊娠合并ITP的診斷

妊娠合并ITP診斷為排除性診斷，診斷時(shí)需排除其他妊娠期血小板減少的病因，如血栓性血小板減少、HELLP綜合征、原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。文獻(xiàn)報(bào)道20%血小板減少與妊娠期高血壓疾病有關(guān)[1]。診斷依據(jù)除血常規(guī)外，尚需監(jiān)測(cè)抗血小板抗體。如為孕前或早孕期發(fā)現(xiàn)，需行骨髓穿刺，本研究53例患者均經(jīng)骨髓檢查，提示巨核細(xì)胞正常或增多，而成熟血小板減少確診。

3.3 妊娠合并ITP的治療

大部分孕婦合并輕中度血小板減少，孕期無臨床癥狀，不需治療。但在孕期后3月血小板計(jì)數(shù)往往會(huì)下降，需定期監(jiān)測(cè)[4]，31%的患者孕期需干預(yù)以提升血小板數(shù)量[5]，目前認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)<50×109/L或有出血等臨床癥狀時(shí)需要藥物治療。妊娠合并ITP的一線治療原則為糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素主要作用機(jī)制為刺激骨髓造血功能，抑制抗體產(chǎn)生及抗原抗體反應(yīng)，減少血小板破壞?？诜娔崴煽蓮男┝浚?0～100mg/d）開始，持續(xù)4～6周，癥狀緩解后或血小板計(jì)數(shù)上升至>50×109/L時(shí)減量至10～20mg/d維持。本研究報(bào)道妊娠合并ITP孕婦孕期接受糖皮質(zhì)激素治療49例，有效39例。糖皮質(zhì)激素孕期服用安全[6]但會(huì)增加高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，增加妊娠并發(fā)癥發(fā)生率[7]。大劑量激素對(duì)胎兒無害且可促進(jìn)胎兒肺成熟，但孕期使用糖皮質(zhì)激素是否改變新生兒血小板計(jì)數(shù)尚有爭議[8]。產(chǎn)后糖皮質(zhì)激素迅速撤退，因此使用激素應(yīng)逐漸減量，避免分娩后血小板計(jì)數(shù)急劇下降。單純糖皮質(zhì)激素治療無效者給予丙種球蛋白400mg/（kg·d）輸注，5～7d為1個(gè)療程，丙種球蛋白在體內(nèi)起免疫抑制作用，減少血小板破壞。但因丙種球蛋白治療后血小板往往于1個(gè)月內(nèi)降至治療前水平，且價(jià)格昂貴，因此只有糖皮質(zhì)激素治療無效時(shí)才使用。

當(dāng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療無效或效果不佳，血小板持續(xù)下降，或臨床可見明顯出血癥狀時(shí)，可給予血小板輸注。但血小板輸注后可誘發(fā)自身抗血小板抗體產(chǎn)生，從而更加速血小板破壞，美國血液學(xué)會(huì)（ASH）指南主張準(zhǔn)備陰道分娩而患者有出血癥狀，或準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)血小板<10×109/L時(shí)輸注[9]。所以我院一般在陰道分娩或剖宮產(chǎn)前后，血小板<20×109/L時(shí)短期緊急使用。

孕中期脾臟切除術(shù)可以實(shí)施，因孕中期子宮敏感性下降且麻醉劑對(duì)胎兒影響最小，這種方法可能對(duì)難治性血小板減少有效。

3.4 妊娠合并ITP分娩方式選擇

妊娠合并ITP并非剖宮產(chǎn)指征，具體分娩方式仍依賴于產(chǎn)科條件。原則上以陰道分娩為主，若臨產(chǎn)時(shí)血小板仍<50×109/L者，行剖宮產(chǎn)終止妊娠；血小板在（50～100）×109/L之間者，若產(chǎn)道無異常，宮頸成熟，無頭盆不稱及其他合并癥，則陰道試產(chǎn)，分娩時(shí)行會(huì)陰側(cè)切，避免陰道助產(chǎn)。產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后24～48h內(nèi)。本組62例患者中剖宮產(chǎn)25例，產(chǎn)后出血4例（16.0%），陰道分娩37例，產(chǎn)后出血6例（16.2%），兩種分娩方式產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯差異，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致，但均高于正常孕婦分娩產(chǎn)后出血率（2%～3%） [2]。剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉方式選擇要充分考慮母親安全，椎管內(nèi)麻醉形成硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)不確定，最近有指南[11]指出對(duì)于血小板<75×109/L者，仍建議全身麻醉。麻醉方式選擇除血小板計(jì)數(shù)外還需參考患者凝血功能。

3.5 新生兒結(jié)局

妊娠期母體產(chǎn)生的部分抗血小板抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒甚至新生兒血小板有減少趨勢(shì)，但往往為一過性減少。新生兒出生后來源于母體的抗血小板抗體逐漸消失，血小板計(jì)數(shù)也隨即恢復(fù)正常。目前尚無法預(yù)測(cè)胎兒血小板計(jì)數(shù)與母親血小板計(jì)數(shù)之間的關(guān)系。有日本學(xué)者[12]回顧性分析了合并ITP的88名婦女的127次妊娠經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)血小板<100×109/L者，新生兒血小板有減少趨勢(shì)，但差異無顯著性。接受脾切除術(shù)的母親新生兒患ITP風(fēng)險(xiǎn)增加[13-15]。新生兒出生時(shí)血小板計(jì)數(shù)與體內(nèi)ITP相關(guān)抗體增加有關(guān)，但不是自身抗體，因此不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)。新生兒體內(nèi)血小板數(shù)量于出生后2～5d降至最低，因此該期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括觀察新生兒有無出血傾向，監(jiān)測(cè)新生兒血小板計(jì)數(shù)等。本組新生兒外周血血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者7例，均未特殊處理，且血小板計(jì)數(shù)均于1周內(nèi)恢復(fù)正常。但雖然血小板計(jì)數(shù)減少無需特殊治療，此期間仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他相關(guān)出血性疾病。

因此，妊娠合并ITP孕婦，孕期及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)計(jì)數(shù)及丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸注血小板，療效顯著。妊娠合并ITP孕婦產(chǎn)后出血率增加，但對(duì)圍生兒結(jié)局無不良影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bockenstedt PL.Thrombocytopenia in pregnancy[J].Hematol Oncol Clin North Am，2011，25（2）：293-310.

[2] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：145-146.

[3] 鄧姍，蓋銘英.妊娠合并血小板減少性紫癜的診治[J].國外醫(yī)學(xué)（婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)），2004，31（4）：256-257.

[4] Gernsheimer TB.Thrombocytopenia in pregnancy：is this immune thrombocytopenia or…？[J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012，2012（1）：198-202.

[5] Cines DB，Liebman HA.The immune thrombocytopenia syndrome： a disorder of diverse pathogenesis and clinical presentation[J].Hematol Oncol Clin North Am，2009，23（6）：1155-1161.

[6] 董玉君，任漢云，許蔚林，等.妊娠期特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷及治療方式選擇[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（12）：68-70.

[7] HAPO Study Cooperative Research Group，Metzger BE，Lowe LP，et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J].N Engl J Med，2008，358（19）：1991–2002.

[8] Christiaens GC，Nieuwenhuis HK，von dem Borne AE，et al.Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy：a randomized trial on the effect of antenatal low dose corticosteroids on neonatal platelet count[J].Br J Obstet Gynaecol，1990，97（10）：893-898.

[9] 葛自銀.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷及治療[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（3）：232-234.

[10] 王琪，聶六六.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜92例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（11）：729-732.

[11] van Veen JJ，Nokes TJ，Makris M.The risk of spinal haematoma following neuraxial anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals[J].Br J Haematol，2010，148（1）：15-25.

[12] Koyama S，Tomimatusu T，Kanagawa T，et al.Reliable predictors of neonatal immune thrombocytopenia in pregnant women with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Am J Hematol，2012，87（1）：15-21.

[13] 譚艷嬌，陳紅，蘇鋒，等.無出血表現(xiàn)的嬰兒特發(fā)性血小板減少性紫癜2例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，7（23）：102.

[14] 柯茹，夏俊霞.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜25例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（28）：133-134.

[15] 滕宗榮，陳晨，劉延.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜25例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（17）：24-25.

（收稿日期：2013-07-17）