摘要] 目的 探討胎盤植入的原因、治療效果及護(hù)理。方法 對(duì)55例胎盤植入患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 48例行保守治療，3例因穿透性胎盤大出血行子宮次全切除術(shù)，4例因保守治療效果不佳，經(jīng)宮腔填塞紗條仍出血不止行子宮次全切除術(shù)，治愈率100%。結(jié)論 胎盤植入的發(fā)生與胎盤的位置異常、人工流產(chǎn)手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)。護(hù)理方面要加強(qiáng)產(chǎn)前評(píng)估，重視高危因素，密切觀察病情變化，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。尤其是要重視孕產(chǎn)婦的心理護(hù)理，加強(qiáng)健康教育。

[關(guān)鍵詞] 胎盤植入；前置胎盤；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-150-02

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層[1]。在妊娠期可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，對(duì)胎兒的發(fā)育也無(wú)明顯影響，但在分娩時(shí)因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留，發(fā)生致命性的產(chǎn)后大出血，由此引發(fā)一系列并發(fā)癥，輕者需子宮切除，重者死亡。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，對(duì)有胎盤植入潛在可能的孕婦，早期識(shí)別，分娩時(shí)給予針對(duì)性處理。 2009年10月～2012年10月，本院住院分娩7728例，發(fā)生胎盤植入53例，發(fā)生率為0.686%?，F(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2012年10月本院共分娩7728例，發(fā)生胎盤植入53例，外院轉(zhuǎn)入2例。發(fā)病年齡17～41歲，平均（29.7±3.7）歲。妊周23～41周，平均（35.8±12.2）周；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。完全性前置胎盤18例，邊緣性前置胎盤8例，胎盤前置狀態(tài)2例。粘連性胎盤9例，植入性胎盤43例，穿透性胎盤3例，宮角妊娠2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 保守治療48例。41例剖宮產(chǎn)術(shù)中MTX 20 mg宮體注射后，用大號(hào)刮匙、剪刀或刀清除粘連性植入或切除完全性植入胎盤組織，創(chuàng)面用可吸收線縫扎止血，止血困難者紗條填塞宮腔。7例陰道分娩時(shí)胎盤不下，診斷為胎盤植入，3例予以口服米非司酮50 mg，Bid×3 d，同時(shí)靜脈滴注縮宮素、抗感染治療后在宮腔鏡下再行清宮術(shù)或電切術(shù)；3例口服米非司酮5 d后在B超引導(dǎo)下MTX 75 mg宮頸多點(diǎn)注射，之后在宮腔鏡下再行電切術(shù)；1例口服米非司酮3 d后予MTX 20 mg肌注Qd×5 d后在聯(lián)合腰麻下剖宮取胎盤術(shù)。治療前后監(jiān)測(cè)肝、腎功能，血β-HCG水平，了解胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞活性。出院前B超檢查，了解宮腔有無(wú)殘留胎盤組織。子宮次全切除7例，3例為穿透性胎盤，4例經(jīng)縫扎、填塞宮腔無(wú)效。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 產(chǎn)前護(hù)理 充分評(píng)估病情，觀察有無(wú)子宮收縮、陰道流血及量，注意胎心、胎動(dòng)、體溫、脈搏及情緒的變化。一旦出現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)生，遵囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，用18G留置針建立靜脈通道，備皮、導(dǎo)尿、備血等。

1.2.2.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理 順產(chǎn)時(shí)胎盤無(wú)剝離征象時(shí)不要急于牽拉臍帶，報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)密切觀察陰道流血、子宮收縮、血壓、脈搏及產(chǎn)婦的面色、精神狀況，做好產(chǎn)婦的心理安慰。

1.2.2.3 產(chǎn)后大出血的護(hù)理 植入胎盤造成胎盤剝離不完全，血竇開放引起產(chǎn)后大出血，一旦出現(xiàn)失代償很快進(jìn)入休克[2]。予保暖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)BP、P、R、SPO2，吸氧4～6 L/min；觀察神志、皮膚黏膜顏色、四肢溫濕度、尿量、陰道流血量、顏色、氣味及有無(wú)凝血塊；準(zhǔn)確記錄出入量；做好配血、輸血準(zhǔn)備，建立2～3條靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑用藥；做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。大出血時(shí)大量凝血因子丟失，可發(fā)生DIC。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLT、FIB、PT等，采用大靜脈通路抽取血標(biāo)本，避免多處采樣；觀察注射部位皮膚有無(wú)淤斑、淤點(diǎn)，穿刺部位按壓3～5 min。本組產(chǎn)后出血32例，1例出現(xiàn)DIC前期表現(xiàn)，補(bǔ)充凝血因子后好轉(zhuǎn)。

1.2.2.4 化療藥物的護(hù)理 MTX治療期間注意體溫、脈搏、呼吸、血象、肝腎功能、口腔黏膜、皮膚情況，注意宮體有無(wú)壓痛、惡露的顏色、性狀、量，有無(wú)異味，有無(wú)組織樣物排出并保留標(biāo)本送檢，保持會(huì)陰部清潔。囑產(chǎn)婦多飲水，必要時(shí)做好口腔護(hù)理，已經(jīng)發(fā)生口腔黏膜損害的產(chǎn)婦用口泰漱口液或甲酰四氫葉酸鈣1支加生理鹽水10 mL漱口。為減少患者消化道反應(yīng)，米非司酮片宜餐前或餐后2 h服用。

1.2.2.5 心理護(hù)理 耐心向產(chǎn)婦解釋胎盤植入的保守治療過(guò)程，藥物的作用及副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題并給予疏導(dǎo)，注意產(chǎn)婦的情緒變化，以防產(chǎn)后抑郁。在行MTX治療前告知患者該藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其心理上有一個(gè)準(zhǔn)備過(guò)程，從而能較好的配合治療。

1.2.2.6 出院指導(dǎo)及預(yù)防宣教 告知患者出院后1個(gè)月到門診復(fù)查，3個(gè)月禁性生活和盆??；再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加，指導(dǎo)長(zhǎng)期有效避孕；堅(jiān)持定期隨診，發(fā)生腹痛及陰道流血大于月經(jīng)量時(shí)及時(shí)就診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3年胎盤植入的發(fā)生率比較（表1）

注：與正常位置比較，x2=307.130，*P<0.01

2.3 有無(wú)宮腔操作史的胎盤植入發(fā)生率比較（表3）

2.4 妊娠結(jié)局

本組患者治愈率100%。無(wú)圍產(chǎn)兒死亡，新生兒早產(chǎn)19例，足月產(chǎn)31例，流產(chǎn)3例，低體重兒10例，輕度窒息有2例，復(fù)蘇效果良好。48例保守治療有1例行開腹取胎盤術(shù)，1例出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、腹瀉、腎功能輕微改變；1例出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。1個(gè)月后復(fù)查B超，宮腔內(nèi)均無(wú)異?；芈暎?HCG正常。

注：均與無(wú)宮腔操作史組比較，有操作史x2=7.325，*P<0.05；有2次或以上操作史，x2=12.940，△P<0.01

3 討論

胎盤植入高危因素有多次宮腔操作史、胎盤附著部位異常。報(bào)道有逐漸增高趨勢(shì)。重慶醫(yī)科大學(xué)附一院1998～2003年的發(fā)生率為0.322%[3]，湖南省婦幼保健院2003～2006年的發(fā)生率為0.4%[4]，本院2009～2012年的發(fā)生率為0.686%?？赡芘c婦女保健意識(shí)不強(qiáng)，婚前性生活或因生活壓力大推遲要小孩有關(guān)。護(hù)理人員要向孕產(chǎn)婦及家屬做好健康宣教，指導(dǎo)正確避孕，減少刮宮次數(shù)，避免刮宮引起的子宮內(nèi)膜損傷；預(yù)防生殖道感染；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，定期產(chǎn)前檢查；指導(dǎo)其選擇正確的分娩方式。

前置胎盤是胎盤植入的獨(dú)立高危因素[5]。胎盤剝離不全易引起產(chǎn)后大出血，我們應(yīng)高度重視，密切觀察病情變化，備血，建立大靜脈通道，通知總值班、新生兒科等相關(guān)人員到場(chǎng)，做好搶救準(zhǔn)備工作。

唐小英等[6]報(bào)道MTX聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入成功病例。對(duì)于要求保留生育能力的產(chǎn)婦，可以最大可能的保留子宮。本院48例采用此療法均保留子宮成功，治療期間，護(hù)理人員正確給藥，密切觀察腹痛、宮體有無(wú)壓痛、陰道流血量及分泌物性狀、有無(wú)異味，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化配合醫(yī)生給與相應(yīng)處理，是達(dá)到預(yù)期治療效果的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：205.

[2] 趙萍，金烏蘭.中晚期妊娠胎盤植入的原因分析及并發(fā)癥護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：306-307.

[3] 王輝，張建華，吳味辛.植入性胎盤23例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（2）：93.

[4] 周利平，廖念權(quán).48例胎盤植入病因分析與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士雜志，2008，12（3）：3-4.

[5] 應(yīng)豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：335-336.

[6] 唐小英，朱秋蓉，張麗娟.胎盤局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合口服米非司酮治療胎盤植入21例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（23）：4114-4115.

（收稿日期：2013-03-07）