[摘要]目的 通過(guò)對(duì)改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床研究，分析其治療特點(diǎn)，為治療方法的選擇提供臨床依據(jù)。 方法 2008年7月～2012年7月，我院收治的85例患者納入本研究，采用改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)站立位X線片椎體前緣高度變化，并采用視覺(jué)模擬數(shù)字法（VAS）及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI） 綜合評(píng)估手術(shù)療效。 結(jié)果 隨訪18～46個(gè)月，平均（20.6±1.5）個(gè)月。傷椎前緣高度由術(shù)前的（18.6±2.9） % 恢復(fù)至術(shù)后的（49.4±3.2） % ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01） ； 末次隨訪時(shí)為（50.1±1.6）%，與術(shù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VAS及ODI評(píng)分術(shù)前分別為（7.9±1.1）分、（89.3±2.4）分，術(shù)后分別為（2.5±0.6）分、（30.5±6.4）分，手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）； 末次隨訪時(shí)分別為（2.3±0.4）分、（26.3±4.8）分，與術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3例發(fā)生骨水泥滲漏，未出現(xiàn)臨床癥狀。4例術(shù)后發(fā)生其他椎體骨折。2例引起一側(cè)肢體的神經(jīng)根癥狀。 結(jié)論 改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，患者舒適度增加，生活質(zhì)量大大提高，其具有起效快、療效佳、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-208-03

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，由骨折導(dǎo)致的腰背部痛、后凸畸形嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，以往多采用保守治療，由于長(zhǎng)期臥床加重患者痛苦，導(dǎo)致心、肺、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥。自1987年Galibert等[1]首次使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療椎體血管瘤取得滿意療效，很多文獻(xiàn)已報(bào)道PVP能迅速緩解患者的疼痛，顯著提高生活質(zhì)量[2-3]。本研究旨在討論改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效。2008年7月～2012年7月，本研究應(yīng)用改良椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，療效滿意，共計(jì)95例105個(gè)椎體。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>55歲；（2）骨密度測(cè)定提示骨量減少；（3）為自發(fā)性或外傷性椎體壓縮性骨折。術(shù)后隨訪期間有6例因拒絕復(fù)診及無(wú)法聯(lián)系失訪。最終85例患者納入本研究，男34例，女51例；年齡56～89歲，平均（66.7±7.3）歲；共113個(gè)椎體，單椎體骨折65例，2個(gè)椎體骨折13例，3個(gè)椎體骨折7例；胸椎46個(gè)，腰椎39個(gè)。所有患者就診時(shí)均存在腰背部疼痛，傷椎部位叩擊痛，坐立活動(dòng)痛性受限，無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀，術(shù)前行全脊柱X線檢查、骨密度測(cè)定、CT三維重建及MRI掃描。全脊柱X線片表現(xiàn)為椎體呈楔形改變，MRI示椎體呈T1、T2信號(hào)改變。CT檢查評(píng)估椎體壓縮程度、椎體后壁完整性及脊髓是否受壓等。

1.2 手術(shù)方法

取俯臥位，術(shù)前30 min給予鎮(zhèn)痛劑，術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)。肩部及髂前上棘水平處各墊一橫向軟墊，使胸腰段椎體處于過(guò)伸狀態(tài)，X線機(jī)透視下定位確定病變椎體，術(shù)者立于患者一側(cè)，踩腳踏居高向下，上肢伸直，雙手交叉合攏置于傷椎棘突處，利用上身的重量緩緩向下壓，根據(jù)患者身體狀況施力。同時(shí)進(jìn)行側(cè)位透視觀察復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，在皮膚穿刺點(diǎn)局部麻醉，距棘突旁開(kāi)2～3 cm 處以穿刺針穿刺，針體與患者矢狀面夾角約15°～20°，針頭通過(guò)皮膚及椎弓根置入椎體前1/3 處，正位X光機(jī)透視下于椎弓根影的外上緣將穿刺針緩慢置入椎弓根，透視見(jiàn)穿刺針位于椎弓根中線處，透視側(cè)位針尖于椎弓根的1/2 處，緩慢穿刺至椎體前1/3 處，拔出穿刺針針芯。待位置良好，開(kāi)始注入第一期調(diào)制好的骨水泥，在椎體前中1/3處先緩慢注入約1 mL骨水泥，透視下觀察骨水泥的分布情況。待一期骨水泥接近凝固化狀態(tài)時(shí)，再將二期調(diào)制的骨水泥在透視下緩慢注入傷椎內(nèi)（術(shù)前影像學(xué)檢查排除后壁碎裂），邊透視邊注射，接近椎體后壁時(shí)暫停骨水泥注入。注射骨水泥同時(shí)應(yīng)反復(fù)全程透視監(jiān)視注入過(guò)程。推注過(guò)程感覺(jué)壓力突然減小時(shí)，提示可能出現(xiàn)骨水泥的滲漏。注射結(jié)束后穿刺針留置約5 min，拔出前先旋轉(zhuǎn)穿刺針，縫合傷口，無(wú)菌輔料外包扎。

1.3 療效觀察

測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)站立位X線片椎體前緣高度變化，并采用視覺(jué)模擬數(shù)字法（ VAS） 及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）綜合評(píng)估手術(shù)療效。計(jì)算傷椎前緣高度值：傷椎前緣高度值=（傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。療效觀察指標(biāo)的比較均采用t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪18～46個(gè)月，平均（20.6±1.5）個(gè)月。3例發(fā)生骨水泥滲漏，未出現(xiàn)臨床癥狀。4例術(shù)后發(fā)生其他椎體骨折，2例引起一側(cè)肢體的神經(jīng)根癥狀。傷椎前緣高度術(shù)前與術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.639，P=0.004<0.01）；末次隨訪與術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.678，P=0.352>0.05）。VAS及ODI評(píng)分術(shù)前與術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.887，P=0.002<0.01；t=2.374，P=0.006<0.01）；隨訪時(shí)與術(shù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.846，P=0.246>0.05；t=1.292，P=0.356>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 椎體成形術(shù)禁忌證

（1）椎體高度壓縮明顯，高度丟失達(dá)2/3以上者；（2）椎體后緣骨皮質(zhì)破裂明顯甚至椎管內(nèi)移位；（3）椎體壓縮導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者；（4）凝血功能異常；（5）嚴(yán)重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥患者。目前文獻(xiàn)觀點(diǎn)，對(duì)于胸椎椎體壓縮>50%或腰椎體壓縮>75%以上的壓縮骨折，椎體成形術(shù)是否可行尚存在爭(zhēng)議。Mathis 等[4]認(rèn)為椎體壓縮達(dá)65%～70%視為手術(shù)禁忌。另外一些學(xué)者[5]認(rèn)為，椎體中心處壓縮最明顯，四周邊緣相對(duì)保留了一定的高度，對(duì)嚴(yán)重壓縮骨折的6例患者（壓縮平均高度達(dá)73%）實(shí)施 PVP 手術(shù)，獲得效果良好。椎體后緣皮質(zhì)骨折同時(shí)向椎管內(nèi)移位也不是絕對(duì)禁忌證，若骨塊占位不超過(guò)1/3椎管面積也無(wú)神經(jīng)癥狀者，可視為手術(shù)適應(yīng)證。有凝血功能異?；虼嬖趪?yán)重心肺功能并發(fā)癥者應(yīng)為絕對(duì)禁忌證。

3.2 緩解疼痛

PVP是近年來(lái)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)方法，由于迅速緩解、甚至消除疼痛癥狀，使得患者可早期下地活動(dòng)，避免了許多臥床并發(fā)癥。關(guān)于骨水泥在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的止痛機(jī)制尚不完全清楚，主要有以下幾種說(shuō)法。（1）力學(xué)穩(wěn)定性：目前相對(duì)明確的止痛機(jī)制，骨水泥在椎體內(nèi)凝固，可以起到穩(wěn)定及支撐作用，有效提高了椎體剛度和強(qiáng)度，防止了骨折微動(dòng)。從而限制了對(duì)局部痛覺(jué)末梢神經(jīng)的刺激，防止了與椎體微骨折相關(guān)的疼痛發(fā)生[6]。（2）骨水泥聚合反應(yīng)放熱：此學(xué)說(shuō)認(rèn)為骨水泥在聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱能可導(dǎo)致骨水泥周圍的組織壞死，其中包括神經(jīng)末梢組織變性壞死，使得疼痛敏感性降低或消失。（3）化學(xué)毒性：骨水泥具有細(xì)胞毒性作用，但是目前尚未證實(shí)其與神經(jīng)細(xì)胞毒性的關(guān)系。本組資料術(shù)后明顯緩解傷椎疼痛，是通過(guò)注入傷椎內(nèi)的骨水泥起反應(yīng)，以此達(dá)到止痛的效果。

3.3 分期灌注骨水泥

骨水泥向椎體周緣滲漏而引起壓迫周圍組織引發(fā)癥狀是PVP 的主要并發(fā)癥，椎管內(nèi)硬膜外、椎旁軟組織、相鄰椎

盤(pán)內(nèi)、神經(jīng)根管及椎旁靜脈叢等是常見(jiàn)的滲漏部位[7-8]。檢索文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)及據(jù)筆者臨床體會(huì)，可通過(guò)如下方法減少骨水泥滲漏的發(fā)生：（1）患者常規(guī)行術(shù)前 CT掃描，了解椎體后壁骨皮質(zhì)完整性；（2）采用改良穿刺技術(shù)，本研究患者均采用此法穿刺；（3）水泥注入過(guò)程全程監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)滲漏即暫停注入；（4）于骨水泥黏稠階段注入，控制注入速度不可過(guò)快，骨水泥過(guò)于稀薄易滲漏；（5）推注過(guò)程感覺(jué)壓力突然減小時(shí)，提示可能出現(xiàn)骨水泥的滲漏。 Du 等[9]報(bào)道65例PVP 術(shù)后出現(xiàn) 3 例并發(fā)癥，均為肺動(dòng)脈栓塞，發(fā)生率4.6%，與滲漏至骨水泥椎旁靜脈叢有關(guān)。本組患者無(wú)肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防這一并發(fā)癥的關(guān)鍵是采用改良椎體成形技術(shù)，透視監(jiān)視下分期注射黏稠階段骨水泥，避免向椎旁靜脈叢滲漏的發(fā)生。本組改良PVP選擇分期注入骨水泥，一期推注少量骨水泥（約1 mL左右），加之術(shù)前復(fù)位使得椎體內(nèi)骨小梁間隙擴(kuò)大，灌注壓力相對(duì)較低，從而減少了傳統(tǒng)PVP高壓灌注引起的滲漏，透視下觀察骨水泥分布情況，待一期骨水泥接近固化時(shí)再行第2次灌注，由于一期骨水泥固化封堵了滲漏通道，從而避免了二期骨水泥注入時(shí)發(fā)生滲漏。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折采用改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，患者舒適度增加，生活質(zhì)量大大提高，其具有起效快、療效佳、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-03-07）