[摘要] 目的 分析內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇術(shù)常見并發(fā)癥發(fā)生情況并探討防治措施，為臨床治療提供參考。 方法 選取在本院行內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇手術(shù)的224例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況進(jìn)行分析。 結(jié)果224例患者總并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%，其中鼻腔干燥和尿崩癥的發(fā)生例數(shù)最多，均達(dá)到6例占2.7%，其次為電解質(zhì)紊亂占2.2%，發(fā)生率最低的為鼻淚管損傷僅1例發(fā)生。隨訪結(jié)果，腫瘤復(fù)發(fā)率最高達(dá)到總例數(shù)的2.7%，構(gòu)成比為33.3%，因并發(fā)癥死亡發(fā)生1例，占0.4%。 結(jié)論 內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇手術(shù)損傷輕微，但并發(fā)癥仍可發(fā)生，積極預(yù)防和處理是防治并發(fā)癥的主要手段。

[關(guān)鍵詞] 顯微手術(shù)；并發(fā)癥；內(nèi)鏡

[中圖分類號(hào)] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-191-03

內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇部手術(shù)隨著時(shí)間的推移，顯微手術(shù)發(fā)展越來越成熟，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比在治療微病變和根治鼻內(nèi)腫瘤方面具有明顯的優(yōu)勢，該術(shù)式可擴(kuò)展處理前顱窩底中線部位、斜坡、鞍結(jié)節(jié)以及視神經(jīng)等周圍區(qū)域的病變，目前在垂體瘤、腦脊液漏等顱窩底部位病變區(qū)也有著廣泛應(yīng)用[1-2]。該手術(shù)除要求具備多學(xué)科專業(yè)知識(shí)外，還要熟悉鼻腔顱底結(jié)構(gòu)，以防各種并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高手術(shù)安全性提高臨床療效。本研究以本院行內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇手術(shù)的224例患者為對(duì)象，對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及防治情況進(jìn)行分析研究，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2012年2月在本院行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇手術(shù)的患者224例作為研究對(duì)象，其中男121例，女103例，年齡5～82歲，平均（42.5±26.7）歲。術(shù)前均行頭顱MRI增強(qiáng)、CT掃描以及必要的血內(nèi)分泌化驗(yàn)如垂體、甲狀腺等功能檢查，本次手術(shù)患者主要為腫瘤切除術(shù)或腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，腫瘤位于鼻腔內(nèi)或鼻竇深部，對(duì)腦脊液漏患者行CT腦池造影，瘺口均位于蝶竇。術(shù)中取病理，明確病理類型，其中鼻息肉193例，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤21例，鼻內(nèi)血管瘤2例，神經(jīng)纖維瘤1例，腦脊液鼻漏7例。

1.2 儀器設(shè)備

內(nèi)鏡系統(tǒng)：高清神經(jīng)內(nèi)鏡，硬性內(nèi)鏡為30o和0o 2種，高速磨鉆（NSK，日本精工株式會(huì)社生產(chǎn)），沖洗泵（Clerus Pump6169，美國），雙極電凝（Erbe公司生產(chǎn)，德國）。

1.3 研究方法

患者均在全麻狀態(tài)下行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇入路術(shù)行腦脊液漏修補(bǔ)或腫瘤切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰，選右側(cè)單鼻孔入路手術(shù)。腫瘤切除后用Surgicel止血纖維和明膠海綿填塞術(shù)腔，顱底重建材料選用雙層人工硬膜和耳腦膠進(jìn)行。腦脊液漏出和腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，取脂肪和肌肉（左股內(nèi)側(cè)）結(jié)合人工硬膜及耳腦膠進(jìn)行顱底修補(bǔ)。術(shù)后應(yīng)用抗生素1周并監(jiān)測電解質(zhì)，術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT，定期行頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)），定期腫瘤患者定期復(fù)查內(nèi)分泌情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月，每3個(gè)月隨訪1次，必要時(shí)行二次手術(shù)。記錄并發(fā)癥發(fā)生率，疾病復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。

3 討論

內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇手術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效的術(shù)式，在治療前顱窩中線部位、后顱窩以及視神經(jīng)、海綿竇的病變時(shí)較為可靠實(shí)用，使損傷達(dá)到最小，主要病變包括鼻腔各類良性腫瘤如鼻息肉，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，神經(jīng)纖維瘤，血管瘤和腦脊液鼻漏等疾病[3-4]。但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性療法，在取得良好臨床效果的情況下如何使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低是臨床醫(yī)師共同追求的目標(biāo)。并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者手術(shù)技巧、臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人解剖變異、所用內(nèi)鏡配套器械完整以及病變性質(zhì)等因素均有關(guān)，因此防治并發(fā)癥在臨床上難度非常大，對(duì)醫(yī)師的要求也非常高。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率主要包括出血性并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥、鼻內(nèi)并發(fā)癥和全身性并發(fā)癥[5]。可見內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇手術(shù)并發(fā)癥的防治是非常重要的臨床內(nèi)容，為此，我們進(jìn)行了此次研究，通過分析內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇術(shù)常見并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)一步探討防治措施，為臨床治療提供參考。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇入路手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后出血主要包括鼻衄、術(shù)中大出血，其中頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支出血最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[6]。本研究對(duì)象中發(fā)生術(shù)中大出血3例，鼻衄4例，本研究中并發(fā)鼻衄為術(shù)后鼻腔滲血，給予凡士林油紗條填塞，5 d后拔除紗條觀察，未檢出出血點(diǎn)，治療效果較好。術(shù)中大出血為術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈主干破損1例，基底動(dòng)脈破損2例，3例患者出血較猛，盡快明確出血部位，用棉條壓迫止血，控制后再用明膠海綿替換棉條，同時(shí)輸注大量備用血液。注意壓迫時(shí)力度適中，避免因頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支閉塞導(dǎo)致偏癱等。此外尚有顱內(nèi)血腫2例，為巨大鼻腔腺瘤，延伸致顱底，質(zhì)地較韌，術(shù)后因創(chuàng)面滲血而引發(fā)。對(duì)其進(jìn)行二次手術(shù)，治愈1例。因此，術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)防出血點(diǎn)遺漏，特別是小的滲血點(diǎn)更應(yīng)該引起足夠注意，應(yīng)結(jié)合升血壓等手段，觀察確切無滲血后方可結(jié)束手術(shù)，防止血腫的發(fā)生。鼻腔潰瘍2例由于術(shù)中切除腫瘤根蒂過深，長期厭氧下發(fā)生，給予抗炎、增強(qiáng)免疫治療2周，逐漸好轉(zhuǎn)。本研究中發(fā)生失嗅4例，可能與術(shù)后鼻內(nèi)黏膜增生、炎性反應(yīng)或嗅神經(jīng)損傷等原因所致。給予控制炎性反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療均無好轉(zhuǎn)。發(fā)生鼻腔粘連3例，均為中鼻甲與鼻中隔的粘連，可能與術(shù)中損傷鼻腔黏膜，術(shù)后殘留部分增生形成瘢痕導(dǎo)致。尚有尿崩癥等全身并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率較高，可能與垂體、下丘腦及室旁核等結(jié)構(gòu)的牽扯損傷有關(guān)，給予長時(shí)間甚至終生激素替代治療。尿崩患者給予靜脈輸液補(bǔ)充液體，必要時(shí)給予醋酸去氨加壓素片，經(jīng)治療1個(gè)月后均好轉(zhuǎn)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下行鼻腔-蝶竇手術(shù)尚有較多并發(fā)癥發(fā)生，其中以失嗅和各式出血為主，因此術(shù)中減少神經(jīng)損傷和出血點(diǎn)控制是該術(shù)式較為重要的內(nèi)容。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，腫瘤復(fù)發(fā)率較高，術(shù)中在條件許可的情況下應(yīng)該盡量擴(kuò)大腫瘤清楚范圍，防止腫瘤復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡可以提供清晰、完整的視野，對(duì)術(shù)者準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖標(biāo)志有重要輔助作用[7]。此外術(shù)者應(yīng)該強(qiáng)化手術(shù)技巧，提高操作熟練程度，熟知解剖結(jié)構(gòu)，積累判斷解剖結(jié)構(gòu)變異、充分考慮病變性質(zhì)和大小等因素的干擾，減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)，仔細(xì)觀察影像學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)同影像學(xué)專家會(huì)診，盡可能詳細(xì)的了解解剖參考標(biāo)志，病變的形態(tài)、大小、位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。術(shù)后護(hù)理也是重要的一方面，最好配備專業(yè)知識(shí)較強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行。