[摘要] 目的 探討最新心肺復(fù)蘇指南推薦的胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)對(duì)操作者疲勞程度的影響。 方法 選擇廣東工業(yè)大學(xué)42名大學(xué)一年級(jí)學(xué)員，按照自愿原則參與基礎(chǔ)生命支持課程培訓(xùn)。導(dǎo)師組由東莞市太平人民醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院3名美國心臟協(xié)會(huì)基礎(chǔ)生命支持課程導(dǎo)師組成。學(xué)員分組接受2010年美國心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南課程培訓(xùn)，之后在模擬人上考核合格后進(jìn)入研究。每個(gè)受試學(xué)員進(jìn)行8 min不間斷的胸外按壓，對(duì)比他們按壓前后的血壓、心率以及乳酸變化。結(jié)果 42名受試者均完成8 min持續(xù)胸外按壓?？傮w按壓深度均未達(dá)到指南要求，且隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，其中女性按壓深度明顯低于男性學(xué)員。按壓頻率隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)。心率、乳酸在按壓前后變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且兩者之間存在顯著正相關(guān)。 結(jié)論 即使遵循2010年心肺復(fù)蘇指南的胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)，非醫(yī)學(xué)專業(yè)的CPR操作者依然無法到達(dá)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)。按壓質(zhì)量隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，考慮到乳酸與心率變化呈正相關(guān)，提示可以通過監(jiān)測(cè)心率情況來判斷疲勞程度，指導(dǎo)CPR輪換策略。

[關(guān)鍵詞] 2010年心肺復(fù)蘇指南；高質(zhì)量胸外按壓；客觀疲勞

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-16-04

于發(fā)達(dá)國家的平均水平[1-2]。究其原因，除心臟病人群基數(shù)較大之外，院前及時(shí)、有效急救的缺失也是導(dǎo)致高死亡率的主要原因。目前在院外環(huán)境，對(duì)心跳驟?；颊咦钣行У募本确椒ㄒ廊皇峭绞中姆螐?fù)蘇（hands-only CPR）。大量研究已經(jīng)表明，盡早胸外按壓可以延緩缺血期心、腦等器官的細(xì)胞死亡，為電除顫及后續(xù)高級(jí)生命支持贏得時(shí)間[3-5]。而根據(jù)國外的資料顯示，實(shí)施院外CPR的旁觀者多數(shù)為非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人士，他們對(duì)CPR的理解相對(duì)膚淺，從理論到實(shí)踐依然缺乏深度的認(rèn)識(shí)[6-7]。自2010年美國心臟病協(xié)會(huì)的心肺復(fù)蘇指南推出之后，對(duì)徒手心肺復(fù)蘇提出了更高的要求，最突出的變化為胸外按壓頻率由“約100次/min”調(diào)整為“至少100次/min”，按壓深度由“4～5 cm”調(diào)整為“至少5 cm”[8]。眾所周知，心肺復(fù)蘇的質(zhì)量無可避免的受到操作者疲勞的影響，但是目前尚未有研究說明，非醫(yī)學(xué)人士在實(shí)施高質(zhì)量CPR后的客觀疲勞狀況。因此，本研究通過設(shè)計(jì)該實(shí)驗(yàn)來探討高質(zhì)量胸外按壓對(duì)操作者疲勞程度的影響。

1 材料與方法

1.1 志愿者招募

通過大學(xué)學(xué)生會(huì)、紅十字會(huì)等社團(tuán)招募，聯(lián)系42名非醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科第一年級(jí)學(xué)生參加研究。進(jìn)入心肺復(fù)蘇課程學(xué)習(xí)的要求必須同時(shí)滿足：（1）身體健康且年齡18歲以上；（2）非醫(yī)學(xué)專業(yè)；（3）未接受過任何形式的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。

1.2 課程安排

中山大學(xué)心肺腦復(fù)蘇研究所（東莞市太平人民醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科）3名AHA基礎(chǔ)生命支持課程導(dǎo)師組成的授課小組。制作2010年非醫(yī)學(xué)從業(yè)人員成人基礎(chǔ)生命支持課程內(nèi)容。所有老師集體備課并熟悉授課內(nèi)容。教授課程時(shí)，控制導(dǎo)師與學(xué)員比例為1∶4，模擬人與學(xué)員比例為1∶3。授課、練習(xí)、考核的總時(shí)間約為4 h。

1.3 學(xué)員準(zhǔn)備

學(xué)員填寫基本情況登記表、問卷調(diào)查、簽署自愿參加課程以及測(cè)試知情同意書。學(xué)員參加心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，但不了解研究目的和研究方案的具體內(nèi)容。

1.4 教具準(zhǔn)備

教學(xué)地點(diǎn)選在中山大學(xué)北校區(qū)臨床技能中心，依照AHA基礎(chǔ)生命支持課程設(shè)計(jì)要求擺設(shè)，并配備了包括電腦，投影儀，音響設(shè)備等教學(xué)器材。培訓(xùn)用模擬人為帶電子顯示器的半身復(fù)蘇安妮模型（Resusci Anne SkillGuide，Laerdal Medical，Stavanger，Norway），考核測(cè)試用模擬人為帶有電腦報(bào)告儀的全身復(fù)蘇安妮模型（Resusci Anne? SkillReporter TM，Laerdal Medical，Stavanger，Norway）。此外還有便攜面罩、一次性過濾器、AED培訓(xùn)用模擬器等。

1.5 實(shí)驗(yàn)流程

為充分保證課程的質(zhì)量，將學(xué)員分為6組，每組7名學(xué)員。每個(gè)小組在培訓(xùn)結(jié)束并充分休息24 h后，召回并進(jìn)入實(shí)驗(yàn)階段。

1.6 學(xué)員特征

采集學(xué)員性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、基礎(chǔ)血壓（含收縮壓與舒張壓）、基礎(chǔ)心率及末梢血乳酸。在納入本研究的42名，平均年齡（19.95±0.85）歲，男性學(xué)員比例為57.14%，平均身高（166.93±7.32）cm，平均體重（56.29±10.01）kg，平均BMI為（20.11±2.76）。

1.7 評(píng)估胸外按壓質(zhì)量

利用模擬人的分析系統(tǒng)，實(shí)時(shí)采集受試者胸外按壓質(zhì)量的指標(biāo)：按壓頻率、按壓深度等。

1.8 評(píng)估客觀疲勞程度

測(cè)試結(jié)束后，立即記錄心率，收縮壓、舒張壓，同時(shí)采集左側(cè)無名指指尖末梢血液以檢測(cè)乳酸濃度。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

連續(xù)變量以（）或者中位數(shù)與范圍表示。采用t檢驗(yàn)和Wilcox符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較操作前后差異。采用Spearman秩相關(guān)，進(jìn)行按壓后乳酸水平、心率、血壓和疲勞指數(shù)的相關(guān)分析。所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件處理（SPSSInc.，Chicago，IL），取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按壓深度的變化

結(jié)果顯示，盡管經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，受試者的按壓深度依然無法達(dá)到指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)。其中，第1分鐘的按壓深度為47.63 mm，之后7 min的按壓深度隨時(shí)間出現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，第8分鐘按壓深度最低，僅為36.05 mm（圖1a）。

在對(duì)男女的亞組分析發(fā)現(xiàn)，整個(gè)按壓過程中，男性的按壓深度明顯高于女性受試者。其中，男性受試者的第1分鐘按壓深度達(dá)到指南推薦“至少5 cm”的標(biāo)準(zhǔn)，而在第2分鐘之后均低于5 cm，在第8分鐘降為40.44 mm。相反，女性受試者的按壓深度始終無法達(dá)到5 cm要求，最理想的按壓深度在第1分鐘，為43.02 mm，而最差的按壓深度在第8分鐘，僅為28.03 mm（圖1b）。

2.2 按壓頻率的變化

結(jié)果顯示，按壓頻率從第1分鐘開始下降，第3分鐘降至最低，為119.95次/min，之后開始升高，在第8分鐘達(dá)到最大按壓頻率123.5次/min（圖2a）。

對(duì)性別的亞組分析發(fā)現(xiàn)，男性學(xué)生的按壓頻率要高于女性學(xué)生，按壓頻率在第2、3分鐘下降，隨后呈上升趨勢(shì)，第6分鐘稍有下降，隨后開始呈上升趨勢(shì)（圖2b）。另外，培訓(xùn)男女學(xué)生的按壓頻率和按壓時(shí)間無交互效應(yīng)，不同性別之間的按壓頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058），但在不同時(shí)間點(diǎn)的按壓頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。

2.3 按壓前后心率、血壓和乳酸的變化

結(jié)果顯示：受試者心率和乳酸在操作前后有明顯升高，其中心率由75.55次/min升高至115.55次/min，收縮壓由116.81 mm Hg上升至121.74 mm Hg，乳酸由2.72 mmol/L上升至7.18 mmol/L，兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而舒張壓在操作后升高并不明顯，與操作前相比無顯著性差異。見表1。

.4 心率和乳酸相關(guān)性分析

采用Spearman秩相關(guān)，進(jìn)行按壓前后乳酸變化值和心率變化值的相關(guān)分析，結(jié)果顯示：乳酸變化值和心率變化值呈正相關(guān)關(guān)系，其中r=0.538，P=0.000。見圖3。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2010年心肺復(fù)蘇指南培訓(xùn)的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，當(dāng)要求他們實(shí)施不間斷的胸外按壓時(shí)，按壓的質(zhì)量很難達(dá)到指南的預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。主要體現(xiàn)在按壓深度隨時(shí)間出現(xiàn)衰減，而進(jìn)一步對(duì)按壓后心率、血壓和乳酸的分析發(fā)現(xiàn)，

操作者疲勞。

毫無疑問，CPR過程中前向血流的形成有賴于操作者按壓時(shí)提供的運(yùn)動(dòng)能，因此可想而知，操作者疲勞后出現(xiàn)的技術(shù)動(dòng)作變形將對(duì)整個(gè)復(fù)蘇過程產(chǎn)生不利影響。Ochoa[9]觀察發(fā)現(xiàn)，在復(fù)蘇的第1分鐘就開始出現(xiàn)按壓質(zhì)量下降：按壓深度變淺、頻率降低、胸廓放松不足，而且操作者本人往往不會(huì)意識(shí)到這些變化，從而高估了實(shí)際CPR質(zhì)量。Sugerman等[10]對(duì)院內(nèi)復(fù)蘇資料研究發(fā)現(xiàn)，在CPR開始后約90 s出現(xiàn)按壓深度變淺，提示出現(xiàn)操作者疲勞。因此2010年復(fù)蘇指南建議雙人CPR在2 min進(jìn)行換位操作以避免體能下降[8]。

然而，單人CPR過程中如何延緩疲勞保證復(fù)蘇質(zhì)量始終是CPR研究和應(yīng)用的一個(gè)難題。Trowbridge等[11]對(duì)女性操作CPR的研究發(fā)現(xiàn)，雖然按壓深度、按壓力度隨時(shí)間延長不可避免的出現(xiàn)衰減，但采取單純按壓CPR比標(biāo)準(zhǔn)CPR的衰減趨勢(shì)更明顯，尤其對(duì)于年老女性而言。與此類似，本研究發(fā)現(xiàn)，操作者的按壓深度隨時(shí)間呈遞減趨勢(shì)，往往在第2分鐘就無法達(dá)到指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)。盡管在課程教學(xué)、培訓(xùn)過程中我們已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)了按壓深度的重要性，但是在不借助反饋系統(tǒng)的前提下，本研究中的絕大多數(shù)受試者均不能意識(shí)到深度的降低趨勢(shì)。在對(duì)亞組的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，男性學(xué)員的操作情況要優(yōu)于女性學(xué)員，主要表現(xiàn)在按壓第1分鐘深度達(dá)標(biāo)以及隨后的每分鐘按壓深度均高于后者。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，男性與女性操作者的按壓頻率隨時(shí)間出現(xiàn)增高趨勢(shì)，這可能按壓后期疲勞出現(xiàn)而表現(xiàn)出的一種補(bǔ)償方式。這其中，男性學(xué)員的頻率要高于女性學(xué)員。實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果提示，按壓頻率在100～120次/min時(shí)，心輸出量會(huì)達(dá)到平臺(tái)期，繼續(xù)增加按壓頻率無法獲得更高心指數(shù)[12]。而且，進(jìn)一步增加按壓頻率反而會(huì)降低自主循環(huán)恢復(fù)率[13]。本研究中，男女性的按壓頻率依然處于最適合的頻率范圍之內(nèi)，也就是說，即使操作者在按壓后期出現(xiàn)疲勞，控制按壓頻率的難度要比按壓深度小很多。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸外按壓前后的操作者心率與乳酸水平呈顯著正相關(guān)。按照2010年心肺復(fù)蘇指南的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行高質(zhì)量的CPR需要操作者每次施加于胸壁至少50 kg的按壓力度[14-15]，因此，長時(shí)間（>8 min）不間斷的胸外按壓必然消耗操作者的大量體力。乳酸是骨骼肌在無氧代謝時(shí)的產(chǎn)物，被認(rèn)為是引起機(jī)體疲勞的因素。由于按壓的質(zhì)量受制于操作者疲勞，而乳酸水平往往不能直接獲得，而從本研究的結(jié)果，提示可以通過心率的變化（或絕對(duì)值）來推測(cè)體內(nèi)乳酸水平的變化，判斷機(jī)體是否處于疲勞，進(jìn)而指導(dǎo)臨床CPR策略。

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（收稿日期：2013-03-04）