[摘要] 目的 調(diào)查兒科重癥監(jiān)護病房機械通氣相關(guān)肺部感染的病原菌并分析其耐藥性，以指導臨床合理用藥。 方法 對2011年1月～2012年12月本院PICU收治的機械通氣（MV）時間≥48 hr的288例患兒行下呼吸道分泌物標本病原菌分離，并對致病菌進行鑒定，同時行藥物敏感性試驗。 結(jié)果 288例MV時間≥48 hr的患兒中75例發(fā)生VAP，VAP發(fā)病率為26.0%。75例發(fā)生VAP的患兒中，共送檢下呼吸道分泌物標本166份，分離出病原菌105株，培養(yǎng)陽性率為63.3%。其中革蘭陽性菌（G+菌）占19.0%（20株），革蘭陰性菌（G-菌）占73.3%（77株），真菌占7.6%（8株）。VAP致病菌分布列前5位的依次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，以G-菌占明顯優(yōu)勢。藥敏結(jié)果顯示培養(yǎng)所得致病菌存在一定耐藥性。最終19例因VAP死亡，病死率25.3%。 結(jié)論 PICU住院患兒行MV易導致VAP，主要病原菌為G-菌，耐藥性較高，應(yīng)引起重視。合理選用抗感染藥物對VAP患兒的治療具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 兒科；重癥監(jiān)護病房；機械通氣相關(guān)肺部感染；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）07-12-04

機械通氣（mechanical ventilation，MV）常用于危重患者的呼吸支持，在兒科重癥監(jiān)護病房（PICU），呼吸機輔助通氣應(yīng)用已成為重要搶救措施之一。由于兒童呼吸系統(tǒng)生理特點及其免疫功能尚不完全成熟，MV改善患兒氣體交換的同時，也易引起肺部感染。機械通氣相關(guān)肺部感染（ventilator associated pneumonia，VAP）成為PICU醫(yī)護人員急需面對的一個棘手問題。能否控制VAP也成為影響患兒搶救成功率的重要因素之一。為明確PICU中VAP病原菌分布特點及其耐藥性，本研究調(diào)查本院PICU近2年75例VAP患兒，總結(jié)分析其臨床資料，為防治PICU住院患兒的VAP提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年1月～2012年12月本院PICU收治行MV時間≥48 hr的288例患兒為研究對象。

1.2 診斷標準

依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸學分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]，VAP的診斷標準如下：行MV48 hr后或撤機拔管48 hr內(nèi)胸部X線攝片出現(xiàn)新的或進行性增多的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和（或）可聞及濕啰音，并同時具備以下條件之一：外周血白細胞總數(shù)增高（>10.0×109/L）；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；由支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 標本采集

所有行MV患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管，行MV 48 h后，使用一次性痰液收集瓶，遵循無菌操作原則，經(jīng)由人工氣道內(nèi)采集患兒下呼吸道分泌物標本，立即送檢本院細菌培養(yǎng)室。全部標本先涂片作鏡檢篩查，每低倍鏡下上皮細胞≤25個為合格痰液標本[2]。所有痰液標本接種于哥倫比亞血平板及巧克力平板，35℃，5% CO2孵箱培養(yǎng)24～48 h。

1.4 菌株培養(yǎng)鑒定

致病菌培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[3]。采用API鑒定系統(tǒng)及VIETEK60型自動分析儀鑒定菌株。

1.5 藥物敏感試驗

抗菌藥物敏感試驗采用瓊脂擴散法，肺炎鏈球菌青霉素藥物敏感試驗采用E-test法。結(jié)果判斷參照美國臨床實驗室標準化研究所/美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI/NCCLS）2011年版標準。結(jié)果分析采用WHONET5.6分析系統(tǒng)。

1.6 藥物敏感試驗質(zhì)量控制

質(zhì)量控制菌株采用由上海市CDC提供的金黃色葡萄球菌ATCC25923、流感嗜血桿菌ATCC49766和肺炎鏈球菌ATCC49619。判斷標準參照CLSI/NCCLS2011年版質(zhì)量控制的部分判斷標準。藥物敏感試驗質(zhì)量控制每周進行1次。

1.7 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

288例MV時間≥48 h的患兒中75例發(fā)生VAP，VAP發(fā)病率為26.0%。75例VAP患兒中，男41例，女34例，男女比例為1.2∶1。發(fā)病年齡1～156個月，平均（33.2±28.7）個月，<36月患兒占69.3%。MV時間48～355 h，平均（165.3±54.4）h。VAP發(fā)生于MV后2～16 d，平均（4.9±4.1）d。75例VAP患兒的原發(fā)病：重癥肺炎33例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染14例，嚴重膿毒癥12例，重癥顱腦損傷6例，格林巴利綜合征4例，心肺復(fù)蘇后4例，中毒2例。

2.2 病原菌分布及構(gòu)成比

75例VAP患兒中，共送檢下呼吸道分泌物標本166份，分離出病原菌105株，培養(yǎng)陽性率為63.3%。105株病原菌菌株分布情況見表1。其中革蘭陽性菌（G+菌）占19.0%（20株），革蘭陰性菌（G-菌）占73.3%（77株），真菌占7.6%（8株）。G+菌中，構(gòu)成比位列首位的為金黃色葡萄球菌9.5%。G-菌中，構(gòu)成比前3位依次為鮑曼不動桿菌（17.1%），肺炎克雷伯菌（15.2%），銅綠假單胞菌（14.3%）。真菌中，構(gòu)成比位列首位的為白色念珠菌（4.8%）。全部G+菌的構(gòu)成比與全部G-菌的構(gòu)成比兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=12.3，P<0.05）。G+菌中構(gòu)成比位列首位的為金黃色葡萄球菌與G-菌中構(gòu)成比位列首位的鮑曼不動桿菌比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=6.5，P<0.05）。

2.3 主要G+菌耐藥性分析

金黃色葡萄球菌耐藥率列前3位的抗菌藥物是青霉素、紅霉素和克林霉素，三者分別為93.3%，54.9%和27.6%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為23%。本次調(diào)查中3株肺炎鏈球菌對青霉素、左旋氧氟沙星和莫西沙星均100%敏感。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的G+菌菌株。金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率結(jié)果見表2。

2.4 主要G-菌耐藥性分析

G-菌對青霉素類及頭孢菌素類的耐藥率較高。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌ESBLs的檢出率分別為41.1%及55.2%。除鮑曼不動桿菌外，G-菌對磷霉素、阿米卡星、β內(nèi)酰胺酶抑制劑以及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>70%，僅對多粘菌素有較高敏感性，泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）檢出率為29.1%。主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥率結(jié)果見表3。

2.5 真菌耐藥性分析

本次調(diào)查中8例真菌對常用抗真菌藥物均敏感。

2.6 臨床轉(zhuǎn)歸

75例VAP患兒中，56例治愈或好轉(zhuǎn)，占74.7%；因VAP死亡19例，病死率為25.3%。

3 討論

VAP是危重癥患兒行MV的主要并發(fā)癥之一，也是住院患兒醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴重的類型之一，構(gòu)成PICU患兒死亡的重要原因，國內(nèi)外文獻報道VAP發(fā)病率為15%～60%，病死率為25%～76%[4]，本院PICU中VAP發(fā)病率為26.0%，病死率為25.3%，與文獻相似。PICU中行MV患兒易導致VAP，其原因可能有以下幾點，危重癥患兒病情重、免疫功能低下、營養(yǎng)狀況不佳；大量使用廣譜抗菌藥物，耐藥菌株加重了肺部感染；PICU環(huán)境、呼吸機以及管路設(shè)備、醫(yī)護人員手部清潔消毒不夠嚴格；氣管插管或切開行MV，破壞了呼吸道黏膜屏障功能等。

本調(diào)查中，VAP致病菌分布列前5位的依次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，以G-菌占明顯優(yōu)勢，與近年全國及上海地區(qū)報道的致病菌分布情況相似[5-6]。

近年來，細菌耐藥已成為廣大臨床醫(yī)師，尤其是ICU醫(yī)師所面臨的棘手問題之一。MRSA、MRCNS，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，以及部分泛耐藥的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對臨床上常用的多數(shù)抗菌藥物均呈現(xiàn)較高的耐藥性，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)[7]。賈云霞等[8]報道PICU中VAP患兒下呼吸道分離致病菌多數(shù)耐藥性較高，其原因包括VAP患兒大多聯(lián)合使用廣譜抗生素，改變了正常菌群，使條件致病菌在氣道和肺內(nèi)定植，導致耐藥菌株的出現(xiàn)[9-10]。G+菌中，近年來金黃色葡萄球菌分離率在醫(yī)院獲得性感染中逐年升高，是最常見和最重要的革蘭陽性球菌之一[11-12]。金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要原因是mecA基因編碼產(chǎn)生的低親和力的青霉素結(jié)合蛋白，從而對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥[13]。對本院PICU中VAP患兒所分離金黃色葡萄球菌耐藥率列前3位的抗菌藥物依次是青霉素、紅霉素和克林霉素，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，但應(yīng)正確掌握萬古霉素等藥物的使用適應(yīng)證以達到合理用藥目的。G-菌中，普遍對青霉素類及頭孢菌素類的耐藥率較高。ESBLs是由質(zhì)粒介導的β-內(nèi)酰胺酶，可水解青霉素類、第1～3代頭孢菌素類及β-內(nèi)酰胺類抗生素，酶抑制劑（如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等）對ESBLs有抑制作用[14-15]。

本調(diào)查中，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌ESBLs的檢出率分別為41.1%及55.2%，其對磷霉素、阿米卡星、β內(nèi)酰胺酶抑制劑以及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低。阿米卡星因?qū)Χ喾NG-菌所產(chǎn)生的乙酰轉(zhuǎn)移酶等酶穩(wěn)定，故有此效。另外需重視本調(diào)查鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>70%，僅對多粘菌素有較高敏感性，PDRAB檢出率為29.1%。國內(nèi)多家PICU也時有PDRAB檢出率增高的報道[16]，這與PICU患兒多數(shù)病情危重，機體抵抗力較低，且常伴有基礎(chǔ)性疾病，成為PDRAB易感人群有關(guān)。

因此PICU臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)VAP患兒臨床情況合理選用抗感染藥物，并及時采集下呼吸道分泌物送檢培養(yǎng)及行藥物敏感試驗，以指導臨床用藥并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。取得藥敏試驗結(jié)果前可經(jīng)驗性用藥，之后依據(jù)培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果進行調(diào)整，有針對性地進行治療，長期使用抗菌藥物則需加用抗真菌藥物治療[17]。

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（收稿日期：2013-03-18）