[摘要] 目的 比較螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射臭氧及聯(lián)合應(yīng)用膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效差異及影像學(xué)評(píng)價(jià)作用。 方法 搜集整理120例經(jīng)臨床和CT/MRI診斷為腰椎間盤突出癥，于螺旋CT機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射臭氧及聯(lián)合應(yīng)用膠原酶治療的患者資料。分為兩組，一組為單純注射臭氧，一組為注射臭氧加注射膠原酶。對(duì)術(shù)后臨床及影像學(xué)進(jìn)行3～6個(gè)月近期、4～12個(gè)中期、13～36個(gè)月遠(yuǎn)期隨訪及對(duì)比。 結(jié)果 全部患者術(shù)中定位準(zhǔn)確，穿刺成功率100﹪，60例單純組和60例聯(lián)合組近期、中期、遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率分別為：90.0%、85.0%、76.7%；93.3%、92.0%、87.7%。25例單純組和25例聯(lián)合組CT/MRI近期、中期、遠(yuǎn)期隨訪有效率分別為：86.0%、88.0%、74.0%；90.0%、87.0%、85.0%。 結(jié)論 螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射臭氧及聯(lián)合應(yīng)用膠原酶治療腰椎間盤突出癥是一種安全有效的方法，聯(lián)合應(yīng)用膠原酶治療效果更佳，遠(yuǎn)期效果不如近中期效果，被高估。影像隨訪具有客觀性和必要性。

[關(guān)鍵詞] 螺旋CT；臭氧；膠原酶；影像評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-52-04

人們的工作和生活，因常常復(fù)發(fā)，患者比較苦惱。其治療和療效評(píng)價(jià)的研究一直是醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一，有關(guān)此病的治療機(jī)制和方法國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道已有較多，方法較多、也有很大的不同[1-2]。微創(chuàng)介入治療如膠原酶化學(xué)溶解術(shù)、

臭氧消融術(shù)等因具微創(chuàng)、安全、療效確切及不影響椎管內(nèi)正常結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本院2007年引入微創(chuàng)療法新技術(shù)后至今，在腰椎間盤突出癥治療方面做了一些工作和探討，一部分單純做了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射臭氧治療，一部分在CT引導(dǎo)下注射臭氧及聯(lián)合注射膠原酶治療，對(duì)其臨床療效、特別是影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了跟蹤隨訪對(duì)比，效果較好，也發(fā)現(xiàn)了一些與文獻(xiàn)的差異[5-6]，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2007年2月～2012年9月期間，在本院經(jīng)臨床和CT、MRI證實(shí)的腰椎間盤突出癥患者，分60例單純注射臭氧治療的單純組和60例注射臭氧及聯(lián)合注射膠原酶治療的聯(lián)合組，進(jìn)行了全部臨床和25例（其中18例CT、7例MRI）單純組和25例（其中CT19例、6例MRI）聯(lián)合組影像學(xué)跟蹤隨訪的患者資料，單純組：男32例，女28例，共68節(jié)椎間盤，年齡18～79歲，平均（41±4）歲、男33例，女27例。其中L3/4節(jié)8個(gè)，L4/5節(jié)32個(gè)、L5/S1節(jié)28個(gè)；聯(lián)合組：男36例，女24例，共72節(jié)。其中L3/4節(jié)7個(gè)，L4/5節(jié)35個(gè)、L5/S節(jié)30個(gè)；年齡20～80歲，平均（42±5）歲。病史2個(gè)月～20年，平均3.5年。在患者知情選擇后，患者選擇其中的治療方案之一。參考經(jīng)典入選標(biāo)準(zhǔn)[7]并結(jié)合自己經(jīng)驗(yàn)入選患者：（1）有典型的腰腿痛病史、癥狀和體征，并經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出，（2）經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療效果不佳。排除入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎體滑出；（2）突出物鈣化；（3）椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄；（4）曾經(jīng)腰椎或椎間盤手術(shù)引起神經(jīng)根可能粘連，馬尾綜合征等明顯神經(jīng)癥狀；（5）孕期或16歲以下兒童。

1.2 微創(chuàng)治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）CT機(jī)房紫外線燈照射30 min以上進(jìn)行操作間消毒；（2）患者提前30 min在病房使用50%葡萄糖20 mL加入地塞米松5 mg靜注，（3）提前10 min檢查和開(kāi)啟臭氧發(fā)生器（臭氧機(jī)為：山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。CT機(jī)型號(hào)為GE Hispend N/Xi。

1.2.2 方法 患者俯臥在CT掃描床上，頭先位，腹部墊小枕，穩(wěn)定睡姿。常規(guī)CT掃描腰椎定位圖像，參考原CT或MRI片選擇病變明顯椎間隙掃描，層厚3 mm，層間距0 mm，掃描4層，然后移床至椎間盤突出物最中間層面位置、利用CT機(jī)激光定位紅束線做好皮膚上標(biāo)注，用螺旋CT機(jī)主機(jī)界面上的標(biāo)尺對(duì)椎間盤突出物最中間層面進(jìn)行如下測(cè)量：中線旁開(kāi)距離、進(jìn)針角度、深度（一般棘突后部旁開(kāi)距離6～10 mm、角度向頭側(cè)25～45°、深度8～13 mm）確定進(jìn)針點(diǎn)。操作者做好相關(guān)無(wú)菌操作準(zhǔn)備，常規(guī)消毒鋪巾后，用2%利多卡因局麻，按照預(yù)測(cè)的數(shù)值，用21G帶側(cè)孔穿刺針沿標(biāo)注點(diǎn)進(jìn)針。如L5/S1由于受位置、髂骨等影響，可選擇后路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，其他椎間盤可選擇小關(guān)節(jié)后外側(cè)緣入路，先刺入黃韌帶注入3～5 mL過(guò)濾空氣將硬膜囊推開(kāi)，再經(jīng)患側(cè)硬膜囊外間隙進(jìn)入突出物達(dá)椎間盤內(nèi)，行CT掃描觀察，以針尖位置在椎間盤中心稍偏后方為準(zhǔn)。單純組盤內(nèi)注入濃度為60 μg/mL臭氧約10～20 mL，注意緩慢、多次、多處注入，術(shù)畢即行CT掃描了解臭氧在椎間盤內(nèi)分布情況，視情況是否補(bǔ)充氣量，直到滿意為止。如伴有突出物者5～10 min后可退針至突出物內(nèi)再注入濃度為60 μg/mL臭氧5～10 mL，總量控制<50 mL。若計(jì)劃聯(lián)合使用膠原酶者則留針10～15 min后退穿刺針至突出物內(nèi)注入膠原酶（600 U）水溶液，嚴(yán)重者可酌情加用300～600膠原酶水溶液，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者情況。臭氧者術(shù)后患者患側(cè)向下俯臥2～4 h，靜脈點(diǎn)滴抗生素3 d預(yù)防感染，聯(lián)合用膠原酶者術(shù)后俯臥4～6 h，抗炎3～6 d。二者術(shù)后出院堅(jiān)持睡硬板床3個(gè)月并系護(hù)腰帶，避免中強(qiáng)體力勞動(dòng)，做腰部等相關(guān)肌肉鍛煉。

1.3 療效和圖像分析

由課題組以電話提問(wèn)回答隨訪的方式進(jìn)行，根據(jù)Macnab[8]方法評(píng)價(jià)臨床療效。優(yōu)：癥狀消失，完全恢復(fù)工作和運(yùn)動(dòng)；良：偶有腰部不適和下肢疼痛，不影響工作，無(wú)需特殊治療。差：癥狀無(wú)明顯改善，再需治療。隨訪圖像由兩位具5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師評(píng)估，對(duì)病灶術(shù)前后突出物徑線變化進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量[9]，進(jìn)行對(duì)比觀察。顯效：病灶完全消失；有效：病灶部分縮?。徊睿翰≡罨緹o(wú)縮小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)中定位準(zhǔn)確，穿刺成功率100%。注射臭氧后患者感到癥狀不同程度緩解，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥，單純組住院3 d；聯(lián)合組中有15例患者有感覺(jué)疼痛，2 d后疼痛逐漸減輕，住院7 d。60例單純組、60例聯(lián)合組治療后3～6個(gè)月、7～12個(gè)月、13～36個(gè)月近、中、遠(yuǎn)期均隨訪。臨床療效見(jiàn)表1；50例CT/MRI影像學(xué)與臨床同期復(fù)查對(duì)比見(jiàn)表2；單純組和聯(lián)合組比較近中期（3～12個(gè)月）療效差異、影像學(xué)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），遠(yuǎn)期療效（13～36個(gè)月）及影像學(xué)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖1～9。

3 討論

腰椎間盤是連結(jié)兩個(gè)相鄰椎體的纖維軟骨盤。中央部為髓核，為柔軟而富于彈性的膠狀物質(zhì)，蛋白質(zhì)糖含量占30%～50%，為胚胎時(shí)脊索的殘留物；周圍部為纖維環(huán)，由多層纖維軟骨按同心圓排列組成，牢固連結(jié)各椎體上下面，保護(hù)髓核并限制其向周圍膨出和脫出。由于各種原因當(dāng)纖維環(huán)破裂時(shí)，髓核容易向后外側(cè)脫出，突入椎管或椎間孔、壓迫相鄰的脊髓或神經(jīng)根引起放射性痛，臨床上稱椎間盤突出癥[9-10]。當(dāng)前微創(chuàng)治療方法有物理[11]與化學(xué)兩大類?；瘜W(xué)方法包括膠原酶溶解術(shù)、臭氧消融術(shù)。單一應(yīng)用療效的臨床報(bào)道較多，聯(lián)合應(yīng)用和單一應(yīng)用的對(duì)比也已有文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，本組試圖通過(guò)較大樣本研究單純臭氧消融治療和臭氧及其膠原酶聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的療效及其對(duì)比，并觀察其影像學(xué)隨訪的結(jié)果，以期探討綜合治療腰椎間盤突出癥的較佳方法和路徑。

臭氧有顯著的鎮(zhèn)痛抗炎作用[13-14]，通過(guò)拮抗炎性反應(yīng)中釋放的免疫因子、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連；臭氧有較強(qiáng)的氧化能力[3，15]，可加速氧化椎間盤內(nèi)的蛋白質(zhì)糖，從而達(dá)到治療的目的。膠原酶的化學(xué)結(jié)構(gòu)易于在突出物內(nèi)滲透并對(duì)其溶解[16]，而臭氧為氣體與突出物的結(jié)合較膠原酶差。因此，將膠原酶注入突出物內(nèi)、臭氧注入盤內(nèi)可增強(qiáng)治療的針對(duì)性和互補(bǔ)性可提高臨床療效。術(shù)中在螺旋CT影像下觀察，可更增加其準(zhǔn)確性。

有關(guān)臭氧及其膠原酶聯(lián)合治療腰椎間盤突出的治療機(jī)理、療效和方法已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，大部分作者隨訪時(shí)間一般不超過(guò)12個(gè)月，近中遠(yuǎn)期療效一般在90%以上。本組的結(jié)果和文獻(xiàn)有所不同。表現(xiàn)在：本組除在3～6個(gè)月近期、7～12個(gè)中期隨訪外，還堅(jiān)持13～36個(gè)月遠(yuǎn)期隨訪，并有50例的影像學(xué)隨訪。兩組顯示近期隨訪治療效果和文獻(xiàn)大致相同[11]，單純組和聯(lián)合組比較近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中遠(yuǎn)期療效差異具顯著性（P<0.05），聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于單純組。影象學(xué)示其遠(yuǎn)期效果被高估，原因主要有：（1）電話隨訪具有主觀的成份，被詢問(wèn)者文化差異和理解問(wèn)題的角度有一些不同；（2）只有50例做了影像學(xué)隨訪；（3）經(jīng)過(guò)13～36個(gè)月的較長(zhǎng)時(shí)間，脊柱的生理可能有一些自然變化，因此臨床和影像可能有不同的變化。這些有待于進(jìn)一步研究。

本組研究結(jié)果顯示，臭氧及與膠原酶聯(lián)合應(yīng)用是一種相對(duì)安全、有效的椎間盤突出癥的治療方法。兩種微創(chuàng)治療方法臨床操作基本相同，通過(guò)對(duì)比研究具有可對(duì)比性，對(duì)其療效的不同的研究，找出相對(duì)優(yōu)的治療方案。單純應(yīng)用效果相對(duì)差一些，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，在一定程度上可互補(bǔ)并發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。但要注意找出適合個(gè)體差異化的方法，這一點(diǎn)非常重要。椎間盤病變?cè)谝欢ǔ潭壬弦彩且环N自限性疾病，在臨床工作中應(yīng)避免過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生，必須掌握適應(yīng)證，以獲得更好的社會(huì)效益。

本研究的局限性：（1）本研究為回顧性研究，只做了50例影像隨訪，沒(méi)有做到100%；（2）CT引導(dǎo)下CT費(fèi)用較貴，且患者需接觸一定的放射線，CT或MRI隨訪相對(duì)成本較高，隨訪的患者做CT明顯多于MRI；（3）術(shù)后存在小部分患者一定程度的腰痛等并發(fā)癥及小部分療效欠佳。因此還需在今后的工作中進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

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（收稿日期：2013-03-01）