[摘要] 目的 探討硫酸鎂聯(lián)合沙丁胺醇液治療兒童類百日咳綜合征的臨床療效。 方法 92例確診為類百日咳患兒隨機(jī)分為治療組31例（硫酸鎂針聯(lián)合沙丁胺醇）、鹽水對(duì)照組32例（硫酸鎂聯(lián)合生理鹽水）和空白對(duì)照組29例（基礎(chǔ)治療），3組基礎(chǔ)治療相同。分別比較3組咳嗽、喘憋、肺部啰音消失時(shí)間。 結(jié)果 治療組癥狀、體征消失時(shí)間明顯短于鹽水對(duì)照組及空白對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 硫酸鎂聯(lián)合沙丁胺醇液治療兒童類百日咳臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 類百日咳；硫酸鎂；沙丁胺醇

[中圖分類號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-89-03

類百日咳綜合征（pertussis—like syndrome）是指一組除外百日咳桿菌及副白日咳桿菌外其他病原微生物感染導(dǎo)致的，在臨床上難以與百日咳相區(qū)別的癥候群，是引起兒童慢性咳嗽的病因之一[1]；臨床上以發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲為特征；由于嬰幼兒呼吸系統(tǒng)的自身特點(diǎn)，極易因黏稠分泌物堵塞而發(fā)生屏氣、青紫、窒息甚至驚厥。且痙咳易引起嘔吐物堵塞，刺激神經(jīng)末梢，最終發(fā)生劇烈痙攣性咳嗽。該病程長(zhǎng)，陣咳劇烈，不僅給患兒造成極大痛苦，同時(shí)也給患兒家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；沙丁胺醇為臨床常用的β2受體激動(dòng)劑，β2受體激動(dòng)劑是強(qiáng)效支氣管擴(kuò)張劑，其通過(guò)選擇性與β2受體結(jié)合，激活氣道平滑肌細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的水平，使肌細(xì)胞膜電位穩(wěn)定，胞漿內(nèi)蛋白激酶A活化，肌漿球蛋白碳酸化，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，達(dá)到松弛氣道平滑肌的作用[2]。而硫酸鎂可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，從而使支氣管痙攣緩解；本研究旨在研究靜點(diǎn)硫酸鎂聯(lián)合霧化沙丁胺醇液治療兒童類百日咳臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共92例，男52例，女40例；年齡最小1個(gè)月，最大36個(gè)月，平均年齡8個(gè)月。均為2011年1月1日～2012年6月30日在我院住院患兒。臨床均以陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽時(shí)伴有面部漲紅，部分患兒可嘔吐少量白色黏痰及胃內(nèi)容物，部分患兒吸氣時(shí)有類似雞鳴樣回聲，陣咳日輕夜重，為主要臨床表現(xiàn)，入院時(shí)每晝夜痙咳10～25次不等。小于12個(gè)月72例（占78.26%）；患兒發(fā)熱16例，體溫多在37.5～38.8℃之間；伴隨喘息24例（25.9%），并發(fā)肺炎75例（占81.52%），肺部分別可聞及干啰音、哮鳴音、濕性啰音、痰鳴音，胸片或胸部CT可見高密度點(diǎn)片狀陰影；其中55例患兒行上消化道造影檢查，46例合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食。本研究得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；本實(shí)驗(yàn)所有研究對(duì)象或其家屬均已簽定臨床實(shí)驗(yàn)知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）小于1月齡患兒及大于36月齡；（2）合并有先天性心臟病；（3）院外藥物治療大于7 d。（4）發(fā)病時(shí)間大于1個(gè)月。

1.3 分組及治療方法

將92例類百日咳患兒在給予基礎(chǔ)治療（根據(jù)輔助檢查結(jié)果選用給予紅霉素或阿奇霉素，或聯(lián)合頭孢類抗生素）的同時(shí)隨機(jī)分組（按入院日期給予不同治療方案）。

A治療組：靜脈給予硫酸鎂針（揚(yáng)州中寶制藥有限公司，H32024805）聯(lián)合沙丁胺醇液（英國(guó)，葛蘭素史克公司，H20090087）霧化治療組，共31例（男17例，女14例）。年齡1個(gè)月到3歲，病程1～30 d。在抗感染治療基礎(chǔ)上加用25%硫酸鎂0.2～0.3 mL/（kg·d），加入25倍的5%葡萄糖溶液，每天1次靜脈給藥1次（靜點(diǎn)或泵入），3～5 d為1個(gè)療程。聯(lián)合沙丁胺醇霧化液（萬(wàn)托林），0.1～0.3 mg/kg，加入2 mL生理鹽水，可使用氧氣作為驅(qū)動(dòng)氣流，流速6～8 L/min，間隔6 h霧化1次。

B鹽水對(duì)照組：靜脈給予硫酸鎂針（給藥方法同上）聯(lián)合生理鹽水（2 mL）霧化治療組，共32例（男17例，女15例），年齡1個(gè)月到2歲7月，病程1～26 d。

C組：空白對(duì)照組（僅給予抗感染基礎(chǔ)治療），共29例（男15例，女14例）。年齡1個(gè)月到2歲9月，病程1～27 d。

3組患者的年齡、性別、病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 觀察內(nèi)容

包括：（1）痙攣性咳嗽、憋氣及嘔吐緩解時(shí)間。每日觀察患者咳嗽癥狀變化情況，記錄患者咳嗽緩解的時(shí)間；（2）肺部體征消失時(shí)間，每日對(duì)患者進(jìn)行肺部聽診，記錄患者肺部喘鳴音和濕啰音的消失時(shí)間；（3）不良反應(yīng)，觀察治療過(guò)程中患者發(fā)生與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。病情緩解判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）咳嗽明顯減輕，無(wú)陣發(fā)性痙攣性咳嗽；（2）無(wú)憋氣、嘔吐；（3）無(wú)氣促，雙肺未聞及干濕性啰音。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料用（）表示，計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，兩者均滿足采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均好轉(zhuǎn)出院。其中治療組咳嗽、喘憋、肺部啰音消失時(shí)間短于鹽水對(duì)照組及空白對(duì)照組（P均<0.05），而3組患者的肺部體征恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。B組僅有1例（3.3%）患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹部不適、惡心、頭暈等癥狀，但不良反應(yīng)輕微，不影響繼續(xù)治療，3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

類百日咳綜合征典型病例表現(xiàn)為痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、嘔吐三大癥狀，病程可分為卡他期（1～2周）、痙咳期（2 ～ 4周或更長(zhǎng)）和恢復(fù)期（4～12周或更長(zhǎng)），類百日咳綜合征強(qiáng)烈痙咳導(dǎo)致的面部、眼瞼浮腫，眼結(jié)膜出血、鼻衄等較百日咳輕，但重型患兒也可出現(xiàn)上述并發(fā)癥[3]。臨床上常以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、青紫屏氣發(fā)作、窒息等為要表現(xiàn)，其發(fā)生的原因與幼嬰兒呼吸道解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系。嬰幼兒呼吸系統(tǒng)有自身特點(diǎn)，聲門、氣管和支氣管腔較成人狹窄，軟骨柔軟，缺少?gòu)椓M織，因此常因痙攣性咳嗽后聲帶痙攣而使聲門關(guān)閉，且胸廓發(fā)育不成熟，胸壁薄，咳嗽無(wú)力，呼吸道狹窄，極易因黏稠分泌物堵塞而發(fā)生屏氣、青紫、窒息甚至驚厥。痙攣性咳嗽易引起嘔吐物堵塞，可進(jìn)一步致病菌在呼吸道黏膜層纖毛皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，影響?zhàn)つだw毛運(yùn)動(dòng)受，妨礙呼吸道分泌物的排出，導(dǎo)致黏稠分泌物大量積聚，刺激神經(jīng)末梢，最終發(fā)生劇烈痙攣性咳嗽，從而形成惡性循環(huán)。有效地阻斷這種惡性循環(huán)才能有效緩解臨床癥狀，減輕患兒痛苦。

本研究在抗感染基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用靜點(diǎn)硫酸鎂聯(lián)合聯(lián)合沙丁胺醇液霧化治療兒童類百日咳，能夠顯著改善臨床癥狀。其作用機(jī)制相關(guān)研究如下[4-5]：（1）利用硫酸鎂抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，聯(lián)合局部應(yīng)用沙丁胺醇霧化強(qiáng)效支氣管擴(kuò)張劑，迅速緩解支氣管痙攣，且可稀釋和及時(shí)清除痰液，從而緩解痙攣性咳嗽。（2）本研究發(fā)現(xiàn)約33.64%類百日咳患兒合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道反流等。提示此可能為嬰兒類百日咳重要的發(fā)病機(jī)制之一，孫冰等[6]在研究硫酸鎂治療食管賁門失弛緩癥中發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂能提高食管張力，調(diào)節(jié)賁門功能，緩解食管擴(kuò)張，從而減輕胃食管反流，且能使胃腸蠕動(dòng)減慢，減少嘔吐，避免因嘔吐刺激支氣管引起的氣道痙攣。結(jié)合合理有效的局部沙丁胺醇?xì)獾罎窕饔?，減少因嗆咳及嘔吐物堵塞所致痙攣性咳嗽次數(shù)，從而咳嗽有效緩解。（3）本組資料中伴隨喘息24例（25.9%），考慮與其長(zhǎng)時(shí)間的痙攣性咳嗽所致的氣道高發(fā)應(yīng)性有關(guān)。國(guó)外Rowe等[4]及國(guó)內(nèi)劉燕等[5]研究認(rèn)為，硫酸鎂有明顯解痙平喘效果，主要機(jī)制為Mg2+可以直接解除氣道平滑肌及血管平滑肌痙攣，緩解氣道狹窄，改善通換氣功能，擴(kuò)張肺血管，使血管阻力降低。且能通過(guò)與Ca2+拮抗作用，阻止肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，減少粘液腺分泌，保持呼吸道通暢。另有報(bào)道認(rèn)為喘憋患兒40%有鎂缺乏癥，攝入富含鎂的飲食可改善肺功能，發(fā)生喘息和氣道高反應(yīng)性的危險(xiǎn)性明顯減少[7]，提示補(bǔ)鎂后可降低氣道高反應(yīng)性而達(dá)到解痙的目的。（4）沙丁胺醇液是β2受體激動(dòng)劑，對(duì)受體具有高度選擇性，能選擇性作用于腎上腺素β2受體（β2主要分布在小氣道），激活腺苷環(huán)化酶蛋促進(jìn)環(huán)磷腺苷生成，具有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，且能穩(wěn)定肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，抑制炎性介質(zhì)的釋放，從而減輕支氣管痙攣及氣道粘膜水腫，緩解臨床喘憋癥狀；利用氧驅(qū)動(dòng)霧化能將藥液變成直徑5 μm以下的細(xì)微氣霧，隨患兒的吸氣達(dá)到終未支氣管及肺泡，方法直接，起效迅速；本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硫酸鎂聯(lián)合沙丁胺醇霧化能迅速緩解類百日咳患兒的喘息癥狀，且能減少甲潑尼龍等激素類平喘藥物等用量或不使用激素類藥物，盡可能減少激素類平喘藥物所致的副作用，避免長(zhǎng)時(shí)間使用激素類藥物引起的鈣缺失所致氣管軟骨軟化，進(jìn)一步加重痙攣性咳嗽。（5）應(yīng)用中值得注意的是硫酸鎂具有擴(kuò)張血管和中樞抑制作避免用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量、濃度和滴速，當(dāng)患兒體重<6 kg，建議泵入給藥，避免出現(xiàn)血壓下降，呼吸抑制，我們應(yīng)用硫酸鎂63例患兒中均未出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制，僅有1例（3.3%）患者出現(xiàn)腹部不適、惡心、頭暈等癥狀，但不良反應(yīng)輕微，減慢滴速后癥狀緩解，不影響繼續(xù)治療。