[摘要]醫(yī)院的病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的重要原始記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手寶貴資料，所以醫(yī)院病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中一個(gè)不可或缺的重要組成部分，是提高醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和提升疾病診治質(zhì)量的核心之一。

[關(guān)鍵詞]病歷檔案；醫(yī)療；管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-171-02

病歷檔案是患者從入院到出院在醫(yī)院治療過(guò)程中的全部記錄，是治療過(guò)程中產(chǎn)生的真實(shí)記錄。因此病歷檔案具有原始性、真實(shí)性、專(zhuān)業(yè)特殊性，能客觀、完整地記錄患者的病史、病情、診療、效果等，所以病歷檔案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要參考資料，是患者終身檔案資料，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)。重視病歷檔案的形成以及管理，對(duì)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療水平起到一定的作用。

1 病歷檔案的重要作用

1.1 病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面起著重要的參考作用

病歷檔案是患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中真實(shí)的歷史記錄，它清晰地記錄了疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化時(shí)期最豐富、最新鮮、最具體詳細(xì)的信息，因此它在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面有重要的參考價(jià)值[1]。臨床醫(yī)生可以通過(guò)查閱歷史病歷檔案，了解各種疾病的治療過(guò)程和治療方案，間接地獲取臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握多種醫(yī)療方法和途徑，提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平，從而有效地進(jìn)行臨床醫(yī)療。在醫(yī)療教學(xué)方面，對(duì)講師和學(xué)生，病歷檔案是教材資料的直接有效的補(bǔ)充。在科研方面，臨床醫(yī)生及護(hù)士往往通過(guò)病歷檔案資料獲得最大、最詳細(xì)的資料，并應(yīng)用科學(xué)的方法分析、總結(jié)、歸納，從中得出有價(jià)值、有參考意義的臨床醫(yī)療規(guī)律，使醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療技術(shù)有效地結(jié)合。臨床醫(yī)生和護(hù)士根本不可能憑記憶獲得相關(guān)的歷史病歷和數(shù)據(jù)，與臨床醫(yī)療相關(guān)的論文，幾乎都需以臨床患者及其病歷檔案作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。如果沒(méi)有病歷檔案，這些科研、論文就失去最原始、最基礎(chǔ)的參考資料。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

1.2 病歷檔案是患者的終身資料

病歷檔案記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸過(guò)程，里面的檢查資料和數(shù)據(jù)，在很大程度上對(duì)患者的下一步治療起著重要的參考作用，如高血壓患者根據(jù)血壓值的變化，就能較好掌握控制血壓的方法；糖尿病患者可了解血糖變化的規(guī)律，使患者對(duì)自己的病情變化做到心中有數(shù)。有些患者對(duì)某種藥物接連發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，這一情況記入病歷檔案，就可提示再就醫(yī)時(shí)避免用這種藥物。患者可以帶著自己的病歷檔案復(fù)印件再次到醫(yī)院就醫(yī)咨詢(xún)，這給醫(yī)生診治疾病帶來(lái)很大的方便，部分檢查就可以避免重復(fù)。不僅為患者節(jié)約了醫(yī)療開(kāi)支，還減少患者因檢查所帶來(lái)的麻煩和痛苦，而且為患者的早期診斷、早期治療提供了條件。

1.3 病歷檔案在專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療科目建設(shè)上起到重要作用

病歷檔案可以反映醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程及醫(yī)療活動(dòng)全貌，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的建設(shè)和發(fā)展一方面需要考慮患者的現(xiàn)實(shí)和需求，另一方面也要滿(mǎn)足專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療科目發(fā)展的動(dòng)向需求，從而提供患者專(zhuān)業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)。而這些需求的來(lái)源，很重要一部分就是病歷檔案。這些需求信息都可以通過(guò)病歷檔案整理出來(lái)的分析得到，病歷檔案中記載的各種醫(yī)療科目資源使用情況要充分利用，如平均住院天數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)。醫(yī)院可以根據(jù)這些指標(biāo)調(diào)整各病區(qū)病床分配情況，從而使有限的床位發(fā)揮最大效用。

1.4 病歷檔案在醫(yī)療糾紛中起到重要作用

病歷檔案是對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄， 是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療檔案信息管理人員采集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案和醫(yī)療文書(shū)[2]。因此，在醫(yī)療糾紛過(guò)程中或進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時(shí)，病歷檔案是最有效、最有說(shuō)服力的法律依據(jù)。本著對(duì)患者、對(duì)自己本職工作的負(fù)責(zé)，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該認(rèn)真負(fù)責(zé)、真實(shí)、及時(shí)地做好病歷檔案記錄，做好病歷檔案的管理工作，從而有效地避免醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

2 醫(yī)院在病歷檔案管理中存在的一些問(wèn)題

2.1 病歷檔案的質(zhì)量控制管理機(jī)構(gòu)不夠健全

當(dāng)前，由于部分的醫(yī)院管理者對(duì)加強(qiáng)病歷檔案的質(zhì)量控制管理的認(rèn)識(shí)不夠到位，不夠重視培養(yǎng)醫(yī)院病歷檔案的管理人員。尤其是病歷檔案的質(zhì)量控制管理人員，甚至有的醫(yī)院長(zhǎng)期沒(méi)有專(zhuān)職的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量督促管理。加之病歷檔案管理制度不健全，臨床醫(yī)護(hù)人員輪換頻繁，而專(zhuān)職人員不能相對(duì)固定，部分醫(yī)護(hù)人員存在責(zé)任心不強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)技能不過(guò)關(guān)，造成了部分醫(yī)院對(duì)病歷檔案控制管理機(jī)構(gòu)的不夠健全，醫(yī)療質(zhì)量也大打折扣。

2.2 病歷檔案的管理規(guī)范性較差

一般而言，一份完整的病歷檔案是由醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)的輔助科室協(xié)同完成的。但在現(xiàn)實(shí)中，由于部分醫(yī)院缺乏協(xié)調(diào)、管理，導(dǎo)致醫(yī)院病歷檔案不規(guī)范。總體而言，主要存在以下問(wèn)題：病歷項(xiàng)目填寫(xiě)不齊全，出入院記錄缺失，無(wú)門(mén)診病歷，病程缺乏相應(yīng)的分析等。而病歷檔案書(shū)寫(xiě)字跡潦草、記錄不及時(shí)，病歷檔案書(shū)寫(xiě)格式不規(guī)范、不完全，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不準(zhǔn)確等，部分醫(yī)生、護(hù)士缺乏責(zé)任心，在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)不夠認(rèn)真，也是造成病歷檔案管理不規(guī)范的重要因素[3]。

3 如何提高病歷檔案管理質(zhì)量

3.1 轉(zhuǎn)變觀念

加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理工作的認(rèn)識(shí)，一直以來(lái)病歷檔案的管理人員只是單純的采集、整理、編目、保存，只能十分被動(dòng)地提供病歷檔案資料，其利用率低，造成資源浪費(fèi)。隨著新形勢(shì)下病歷檔案的利用范圍不斷拓展擴(kuò)大，利用量也越來(lái)越大，使用對(duì)象不僅是醫(yī)務(wù)工作者而是發(fā)展到社會(huì)各階層，如醫(yī)療教學(xué)、醫(yī)療科研等。病歷檔案管理的內(nèi)涵已由過(guò)去的收集、整理、編目、保存發(fā)展為著重對(duì)病案內(nèi)容信息的提取、分析、整理、傳遞，并結(jié)合信息技術(shù)在病歷檔案中的應(yīng)用，由單一的服務(wù)變?yōu)槿轿环?wù)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，最大限度服務(wù)于臨床，真正從資料中要效益、要科研、要管理決策。因此，只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員重視病歷檔案的管理工作，加大對(duì)病歷檔案管理投入足夠的人力、物力、財(cái)力，不斷加強(qiáng)病歷檔案的管理工作才能適應(yīng)當(dāng)前日新月異發(fā)展的現(xiàn)代化病歷檔案管理要求。

3.2 培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員敬業(yè)負(fù)責(zé)精神

病歷檔案的形成過(guò)程中出現(xiàn)的一些失誤，如書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、漏填錯(cuò)寫(xiě)、缺失某些記錄等，往往是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員不夠敬業(yè)負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)高尚的醫(yī)德與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，充分認(rèn)識(shí)到寫(xiě)大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到病歷檔案不僅是一份檔案，它是一份具有法律依據(jù)的重要文書(shū)。如果醫(yī)生不重視病歷檔案的書(shū)寫(xiě)，很可能就會(huì)在醫(yī)療糾紛中被找出漏洞，這樣一來(lái)，吃虧的往往就是醫(yī)生自己本身。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)該建立切實(shí)可行的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核制度，抓好科主任和護(hù)士長(zhǎng)在病歷書(shū)寫(xiě)環(huán)節(jié)管理中的作用，醫(yī)務(wù)科等職能科室定期組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查考核，病歷檔案室應(yīng)該設(shè)立最終的質(zhì)檢小組，對(duì)每份病歷檔案做好最終的把關(guān)，并將結(jié)果與晉級(jí)、競(jìng)聘、獎(jiǎng)金分配等掛鉤[4]。

3.3 不斷提高病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)

病歷檔案室是病歷檔案的最終歸檔處，其管理人員的素質(zhì)直接影響病歷檔案管理的水平，對(duì)病歷檔案管理人員的素質(zhì)教育，是實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理現(xiàn)代化的重要保證。病歷檔案的管理人員需要掌握管理知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)等，才能更好發(fā)揮病歷檔案管理在醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研中的作用，充分體現(xiàn)病歷檔案的核心價(jià)值。如果病歷檔案管理人員沒(méi)有較強(qiáng)的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，就很難全面做好病歷檔案的編碼、錄入、歸檔、復(fù)印等工作，可能在編碼或錄入等過(guò)程與臨床醫(yī)生的表述出現(xiàn)偏差。那么就為將來(lái)醫(yī)務(wù)人員或患者想要獲得他們?cè)瓉?lái)的資料埋下不少麻煩。同時(shí)作為病歷檔案管理人員，必須具備良好的服務(wù)態(tài)度。病歷檔案室其中一項(xiàng)主要工作是為患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供復(fù)印，當(dāng)患者或其他人員在檢查病歷檔案復(fù)印件時(shí)發(fā)現(xiàn)有什么異?；騿?wèn)題，向病歷檔案管理人員提出解答的要求，此時(shí)如果病歷檔案管理人員有較強(qiáng)的綜合素質(zhì)和良好的服務(wù)態(tài)度，就能給他們一個(gè)專(zhuān)業(yè)而又滿(mǎn)意的答案。

3.4 切實(shí)加強(qiáng)病歷檔案的質(zhì)量控制管理

病歷檔案管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，更是社會(huì)檔案管理的重要組成部分。病歷檔案是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的重要信息，是醫(yī)院與患者之間的一種原始記錄憑證。它既是患者在診療全過(guò)程的真實(shí)記錄，也是區(qū)分醫(yī)療責(zé)任的重要依據(jù)。加強(qiáng)病歷檔案管理的有效手段就是切實(shí)加強(qiáng)病歷檔案的質(zhì)量控制管理，病歷檔案管理人員在整理病歷過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真檢查病歷檔案的質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)生，并要求其到病歷檔案室對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的病歷檔案作出合理的修正，使病歷檔案的內(nèi)容和形式符合標(biāo)準(zhǔn)和要求，能完整地體現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量。病歷檔案室是病歷的最終歸屬地，因此在對(duì)歸檔病歷檔案管理方面應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)章制度，嚴(yán)格監(jiān)控病歷檔案的來(lái)去登記，保證病歷檔案完好無(wú)失地保存[5-6]。

綜上所述，醫(yī)院通過(guò)將病歷檔案管理放在重要地位，正確認(rèn)識(shí)病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研發(fā)揮的重要作用，重視病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)教育與培養(yǎng)，不斷提高病歷檔案的質(zhì)量控制，使我們醫(yī)院的病歷檔案管理水平得到進(jìn)一步的強(qiáng)化提升。

[參考文獻(xiàn)]

[1]余武南.試析病歷檔案的全程管理[J].北京檔案，2011（12）：33.

[2] 劉濤，戴曉麗.論病歷檔案的作用與開(kāi)發(fā)利用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（3）：169.

[3] 焦麗芬.病歷檔案管理新探索[J].檔案管理，2008，5（174）：85.

[4] 李少玲.關(guān)于病歷檔案“雙軌制”管理的探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（7）：152.

[5] 朱錦麗.DRGs與醫(yī)院病歷檔案管理[J].蘭臺(tái)世界，2012，5：17.

[6] 李少玲. 病歷檔案的質(zhì)量控制[J].黑龍江史志，2009，4：26.

（收稿日期：2013-03-08）