[摘要] 目的 比較老年低位直腸癌患者采用吻合器保肛手術(shù)治療與Miles手術(shù)治療的預(yù)后情況及短期并發(fā)癥。 方法 回顧性分析98例老年直腸癌患者的臨床資料，其中行低位直腸癌吻合器保肛手術(shù)患者45例（觀察組），行Miles手術(shù)53例（對照組）。比較術(shù)后并發(fā)癥，腫瘤局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、3年生存率以及生活質(zhì)量。 結(jié)果 （1）觀察組術(shù)后短期并發(fā)癥高于對照組，但該組患者術(shù)后生活質(zhì)量較高（P<0.05）。（2）隨訪11～40個月，觀察組與對照組生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 直腸癌手術(shù)以根治性切除為原則，但對于適合吻合器保肛治療的患者，應(yīng)首選保肛手術(shù)，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]老年；低位直腸癌；保肛手術(shù)

[中圖分類號] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-64-03

為第2位。低位直腸癌約占70%～80%[1]，以老年患者更為多見。臨床對距肛緣7 cm以下直腸癌多采用腹會陰聯(lián)合切除（Miles）術(shù)，雖然該手術(shù)效果肯定，術(shù)后生存率高，復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低，但由于術(shù)中創(chuàng)傷大，切除范圍廣，不保留肛門括約肌功能并永久性人造肛門，給患者術(shù)后生活帶來諸多不便。隨著直腸全系膜切除理論的深入、手術(shù)技巧的提高以及吻合器等器械的出現(xiàn)，低位直腸癌行保肛手術(shù)可保留直腸末段黏膜的排便反射和正常的肛門括約肌功能，術(shù)后恢復(fù)較好，本研究就此做進(jìn)行顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2009年6月在我科治療的98例老年直腸癌患者的臨床資料，所有患者年齡均超過60歲，經(jīng)臨床相關(guān)檢查包括直腸指檢、影像學(xué)檢查、結(jié)腸鏡等確診為低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣5～8 cm），其中行低位直腸癌吻合器保肛手術(shù)患者45例（觀察組），行Miles手術(shù)53例（對照組）。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者的性別、腫瘤大小、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理等因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者腹部手術(shù)方式相同，均為縱形切口，探查全腹后常規(guī)游離、結(jié)扎腸系膜下動靜脈，從乙狀結(jié)腸左側(cè)開始，逐步顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管，電刀小心銳性分離。兩組均采用全直腸系膜切除術(shù)，保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢，腹下神經(jīng)叢，盡量保留排尿功能以及性功能。對照組采用常規(guī)Miles術(shù)式。觀察組在骶凹，直腸后下方鈍性分離組織直至骶尾關(guān)節(jié)處，充分游離直腸，包括Douglas凹直腸前方的腹膜和兩側(cè)懸韌帶，管狀吻合器或雙吻合器經(jīng)肛門行直腸、乙狀結(jié)腸端端吻合，指診及充氣試驗(yàn)等方法檢查吻合口完整性，視情況手工修補(bǔ)加強(qiáng)，酌情剪開乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸附近的腹膜降低吻合口張力。

1.3 隨訪及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口瘺，腹腔內(nèi)感染，腹腔內(nèi)出血及術(shù)后尿潴留等。隨訪11～40個月，隨訪項(xiàng)目包括電子結(jié)復(fù)發(fā)率。根據(jù)腫瘤患者生活質(zhì)量量表QLQ-C30量表評價兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量，總分100分，分為軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能，越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，生活質(zhì)量等計量資料采用（）表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，生存率采用Kaplan-Meier法，其差異的比較采用Log-rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后比較

術(shù)后短期并發(fā)癥比較，見表2。觀察組中4例吻合口瘺，高于對照組（P<0.05）。吻合口瘺的患者經(jīng)抗生素、引流等保守治療后均好轉(zhuǎn)，而腹腔內(nèi)出血、感染，術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥均對癥處理后好轉(zhuǎn)，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪11～40個月，觀察組術(shù)后1年、3年生存率分別為91.1%（41/45），75.4%（33/45），對照組術(shù)后1年、3年生存率分別為90.6%（48/53）、77.3%（41/53）；觀察組和對照組腫瘤復(fù)發(fā)分別為7例和8例，兩組生存率和3年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示手術(shù)方式并不會影響生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率。

觀察組生活質(zhì)量評分為（67.5±12.6）分，對照組為（42.1±8.3）分，觀察組生活質(zhì)量顯著高于對照組（t=7.65，P<0.01）。

3 討論

保肛手術(shù)是指要保留肛管括約肌以盡量保留肛門功能，一般肛管長為2.5～4.0 cm，保肛手術(shù)中遠(yuǎn)端直腸長度的保留約為以2.0～3.0 cm，有利于吻合器吻合，因此腫瘤距肛緣超過5 cm都可行保肛手術(shù)[2]。另外，直腸在盆腔內(nèi)呈弧形，經(jīng)充分游離后長度可延長約3.0～5.0 cm，使部分術(shù)前因距離肛門過近的患者有可能保留肛門。生理學(xué)研究表明，術(shù)中保留齒狀線以上 0.5～2.0 cm的直腸及黏膜，就可以保留肛門括約肌功能。在直腸癌的臨床研究中已明確：（1）保留的遠(yuǎn)端腸管與腫瘤距離應(yīng)超過2.0 cm；（2）Miles 手術(shù)與保肛手術(shù)治療低位直腸癌不能增加患者的5年生存率。本次研究中觀察組患者切除直腸遠(yuǎn)端均距腫瘤下緣超過2.0 cm，且術(shù)中肛門側(cè)均保留約2.0～3.0 cm，該組患者術(shù)后大部分均保留較好的括約肌功能。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，老年低位直腸癌患者采用吻合器保肛手術(shù)治療與Miles手術(shù)治療的3年生存率無顯著性差異。直腸癌的腫瘤特性決定其轉(zhuǎn)移和局部浸潤一般局限于腸系膜內(nèi)，術(shù)中完整的TME是直腸癌根治的關(guān)鍵，可有效降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。我們認(rèn)為直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移一般為向上引流的方向，處于腹膜返折以下的直腸癌會發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移，而腹膜返折以上的則較少發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移。另外，癌細(xì)胞侵犯齒狀線后或者上方、側(cè)方淋巴引流途徑阻塞，直腸癌可能會向下轉(zhuǎn)移，但擴(kuò)散范圍一般不會超過2.0 cm。國內(nèi)學(xué)者溫學(xué)文等[3-4]報道 155 例低位直腸癌保肛手術(shù)，21例患者保留直腸距腫瘤下緣1 cm，32例距離為1～2 cm，術(shù)后病理均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤。大量的臨床研究證實(shí)直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁播散超過2 cm 僅占 1%～2%[5]，因此，下切緣長度控制在2 cm較為合適。

低位直腸癌保留肛門手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率約為2.5%～19.0%，而且腫瘤位置越低，術(shù)后吻口瘺的發(fā)生率越高[6]。本次研究中觀察組患者中共有4例出現(xiàn)吻合口瘺，分析原因在于：（1）老年患者由于機(jī)體代謝等功能降低，多有不同程度的吻合口血運(yùn)不良，低蛋白血癥等。（2）吻合器操作不當(dāng)，吻合口張力過大。（3）術(shù)后引流不暢或者糞便過于積聚于吻合口。直腸癌手術(shù)以根治性切除為原則，不能為保肛而忽視腫瘤切除的徹底性，但對于適合吻合器保肛治療的患者，應(yīng)首選保肛手術(shù)，避免人工永久性造瘺所帶來的生理及心理壓力，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。