[摘要] 目的 通過對我院2003年以來實施的藥品動態(tài)監(jiān)控預(yù)警工作進(jìn)行總結(jié)，探討建立長效機(jī)制，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，降低藥品比例，遏制不正當(dāng)促銷行為。 方法 對組織構(gòu)建、監(jiān)控方法和措施、影響因素進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 動態(tài)監(jiān)控預(yù)警工作對控制藥品使用異常波動發(fā)揮良好作用。 結(jié)論 動態(tài)監(jiān)控預(yù)警工作是促進(jìn)合理用藥、降低藥比的有效手段，但尚需進(jìn)一步完善使之發(fā)揮更大效力。

[關(guān)鍵詞] 藥品；動態(tài)監(jiān)控；合理用藥

[中圖分類號] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-167-03

為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，控制藥品費用不合理增長，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，廣西衛(wèi)生廳于2003年以來先后出臺了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理的通知》[1]和《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用動態(tài)監(jiān)控工作方案》[2]，要求全區(qū)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品動態(tài)監(jiān)控超常預(yù)警工作，藥比應(yīng)控制在45%以內(nèi)[2]。我院為二級甲等醫(yī)院，按要求從2003年起對藥品實施動態(tài)監(jiān)控預(yù)警工作，該項工作開展以來，在預(yù)防某些藥物過度使用、降低藥比、促進(jìn)合理用藥、遏制藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不正當(dāng)促銷行為等方面發(fā)揮了積極作用，現(xiàn)對我院施行藥品動態(tài)監(jiān)控預(yù)警工作予以分析總結(jié)，并探討進(jìn)一步建立長效機(jī)制。

1 建立組織、完善制度

成立藥品動態(tài)監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組和藥品動態(tài)監(jiān)控工作組，建立《藥品使用動態(tài)監(jiān)控及預(yù)警制度》、《抗菌藥物使用動態(tài)監(jiān)測制度》等項制度。領(lǐng)導(dǎo)小組由業(yè)務(wù)副院長任組長，組員包括醫(yī)務(wù)、藥劑、紀(jì)檢監(jiān)察等部門人員。工作組由院藥事會下設(shè)的“臨床藥學(xué)質(zhì)量考核評價小組”“處方點評組”等人員組成，定期開展合理用藥評價分析，開展合理用藥知識宣傳教育，對存在問題提出整改措施，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。

2 監(jiān)控方法

藥劑科專人負(fù)責(zé)，每月初對上個月醫(yī)院藥品進(jìn)行使用量和使用金額統(tǒng)計，金額排名西藥前50位和中成藥前10位的藥品列入監(jiān)控范圍，繪制用量—時間分布曲線圖，單品種使用金額與上月、上季度、上年度同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，波動幅度>30%的，要調(diào)查原因，進(jìn)行合理性分析，并提交領(lǐng)導(dǎo)小組。對于判斷為異常波動的品種，對其采取相應(yīng)措施。

3 處理措施

藥品動態(tài)監(jiān)控工作組對監(jiān)控數(shù)據(jù)中波動幅度較大的品種進(jìn)行合理性分析，根據(jù)科室反饋的資料，結(jié)合醫(yī)院當(dāng)月診次、住院人數(shù)、病種、病原菌、季節(jié)因素、突發(fā)事件、特殊原因等情況，判斷用藥增長是否合理，不合理的報領(lǐng)導(dǎo)小組經(jīng)同意后予以相應(yīng)處理。處理方式主要有以下幾種。

3.1 警示、警告

波動幅度>30%的品種，將使用科室按使用量進(jìn)行排序，對排名前3位的科室，在全院周會上進(jìn)行通報予以警示。用藥量短時間內(nèi)增長過快，使用科室無法提供合理解釋，存在可疑促銷行為的品種，對藥品生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)進(jìn)行書面警告，要求其解釋原因，并調(diào)查是否存在促銷行為。

3.2 要求相關(guān)科室調(diào)查原因

對用量增幅較大的使用科室發(fā)出書面通知，要求其查明原因并進(jìn)行合理性分析后寫出書面解釋，無合理解釋的視為異常波動。

3.3 限量采購

對某些用藥量異常增長的品種，采取一定時間內(nèi)，按一定比例限制該品種采購量的措施，用量超出后不再購進(jìn)。

3.4 暫停或限制部分科室使用

經(jīng)警示、警告后，使用趨勢仍不見好轉(zhuǎn)，且無法給出合理原因的，對該品種予以全院或部分科室暫?；蛳拗剖褂?，過后視具體情況考慮是否給以恢復(fù)。

3.5 終止藥品供銷關(guān)系

對于查實存在有促銷行為或其他違紀(jì)違規(guī)行為的品種，報藥事會研究決定后，終止與其的供銷關(guān)系，不再采購。

4 藥品波動原因分析

開展動態(tài)監(jiān)控預(yù)警工作以來，發(fā)現(xiàn)有多種因素可引起藥品用量波動。

4.1 政策因素

價格調(diào)整：國家不定期對藥品進(jìn)行價格調(diào)整或藥品集中招標(biāo)采購均會促使藥品價格出現(xiàn)幅度不等的下降，價格降幅較大的藥品，在使用量基本維持穩(wěn)定的情況下，用藥總金額會出現(xiàn)大幅度下降，引起波動。醫(yī)保政策調(diào)整：某些藥品原屬自費藥，醫(yī)保政策調(diào)整后被納入醫(yī)保用藥，臨床選用增加，用量上升引起增幅，如2006年，甲硫氨酸維B1注射液、痰熱清注射液等藥品由自費藥調(diào)整為醫(yī)保乙類藥，臨床用量大增，波動幅度大幅升高；還有一些用藥政策的改變，如2010年，鐵路局醫(yī)保規(guī)定，心臟支架搭橋術(shù)后的患者一次可以開3個月藥量的氫氯吡格雷片（波立維）用以抗凝，引起該藥品消耗總金額大幅上升。

4.2 藥品因素

缺貨：某藥因缺貨，改用另一種規(guī)格或劑型替代，因價格不同引起波動，如注射用亞葉酸鈣曾有段時間公司缺貨，醫(yī)院臨時采購亞葉酸鈣注射液替代，后者價格比前者高出近1倍，造成當(dāng)月消耗金額增幅達(dá)283%；替代：某些藥品被具有相似藥理作用的其他藥品替代，用量此消彼長，引起動態(tài)波動，如燈盞細(xì)辛注射液和丹紅注射液、腦心通膠囊和腦脈泰膠囊等；更換生產(chǎn)企業(yè)：藥品每次招標(biāo)采購會有不同的入圍生產(chǎn)企業(yè)，醫(yī)院遴選藥品也會隨之變動進(jìn)行更換，有些更換后的品種會出現(xiàn)用量增加。

4.3 患者因素

因某病種入院患者增加，引起有相應(yīng)適應(yīng)癥的藥品使用增加，如2012年1季度，呼吸科入院患者較同期增加近50%，其中大多為呼吸道感染，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星氯化鈉注射液等3種抗菌藥用量總數(shù)增幅達(dá)到50%；患者病情嚴(yán)重，用藥療程長，如2011年4季度，顱腦外科個別顱腦外傷患者使用依達(dá)拉奉注射液療程較長，引起該藥當(dāng)季用量增幅33%。

4.4 臨床因素

會診用藥：因病情需要，請上級醫(yī)院專家會診后指定使用的藥品，如烏司他丁注射液，該藥價格較高，平時用量不大，2012年1季度，ICU請外院專家會診要求使用該藥，用量增大，增幅達(dá)50%；用藥方案調(diào)整：如某臨床科室調(diào)查發(fā)現(xiàn)該病區(qū)出現(xiàn)的多例低鈉血癥患者與使用了去氨加壓素注射液有關(guān)，調(diào)整用藥方案減少該藥的使用后，情況出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，該藥的用量因之出現(xiàn)下降；過度用藥：2011年1季度某科室使用注射用替卡西林克拉維酸鉀用量增幅達(dá)132%，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)該科室在門診使用該藥存在用藥起點高、過度用藥的問題，經(jīng)研究決定暫停了該藥品在該科室的使用。

4.5 疾病流行因素

某些傳染病流行期，一些對癥藥品用量激增，如2010年3季度，流行性結(jié)膜炎流行期，洛美沙星眼用凝膠用量增幅239%，氧氟沙星眼藥水用量增幅752%。手足口病、季節(jié)性感冒流行期等均會出現(xiàn)類似用藥情況。

4.6 管理因素

平時對應(yīng)不同藥品波動情況采取警告、限量、暫停使用等動態(tài)監(jiān)控措施后，大部分隨后都能呈現(xiàn)用量下降的效果，監(jiān)管發(fā)揮效應(yīng)；2011年以來衛(wèi)生部開展了抗菌藥臨床應(yīng)用專項整治活動，醫(yī)院據(jù)此制定了一系列方案、制度，推動抗菌藥的臨床應(yīng)用逐步規(guī)范化、合理化，抗菌藥的使用量大多能根據(jù)臨床具體情況表現(xiàn)為平穩(wěn)波動。

4.7 違規(guī)因素

發(fā)現(xiàn)有可能存在企業(yè)違規(guī)促銷、干擾臨床用藥、要求提供數(shù)據(jù)等違規(guī)行為，并因之引起藥品用量波動的，查實后予以嚴(yán)厲處罰，如2009年發(fā)現(xiàn)某企業(yè)人員多次提出索要相關(guān)數(shù)據(jù)，干擾正常工作秩序，經(jīng)上報藥事會研究討論后，醫(yī)院終止了與該企業(yè)的供銷關(guān)系。

藥品動態(tài)監(jiān)控中出現(xiàn)的用藥波動原因呈現(xiàn)多樣化，波動異常時，不能武斷判定其不合理，要深入開展調(diào)查分析，找出真正影響因素，對確屬于不合理異常波動的，要采取相應(yīng)措施予以控制。

5 動態(tài)監(jiān)控效果

實施藥品動態(tài)監(jiān)控以來，出現(xiàn)不合理異常波動的藥品，在監(jiān)控措施下，大多能使用量下降，亂用藥、大處方現(xiàn)象得到控制，表現(xiàn)為明顯改善。列入監(jiān)控范圍的藥品，出現(xiàn)異常波動且無合理原因解釋的品種數(shù)量有逐漸下降的趨勢，2006～2008年，每年平均有超過88個品種出現(xiàn)波動異常，2009年以來，波動異常品種已降至平均每年約55個品種。藥品波動幅度也有較明顯的改善，開始實施動態(tài)監(jiān)控工作時，有些藥品波動非常無規(guī)律，呈急升急降的狀態(tài)，有時甚至增幅達(dá)到百分之幾百，經(jīng)過幾年的動態(tài)監(jiān)管，現(xiàn)在這種現(xiàn)象基本未再出現(xiàn)。藥品動態(tài)監(jiān)控還在控制全院藥比方面發(fā)揮了積極作用，全院藥比近年來呈逐年下降趨勢，目前已經(jīng)由2007年的47.3%控制到2012年的42.7%，這與文獻(xiàn)報道的我區(qū)其他醫(yī)院實施該項工作以來藥比逐年降低的運行效果相符[3]，符合藥比應(yīng)控制在45%以內(nèi)的要求。

6 完善機(jī)制

藥品動態(tài)監(jiān)控預(yù)警工作屬長效機(jī)制，應(yīng)常抓不懈，同時也應(yīng)認(rèn)識到，僅僅靠動態(tài)監(jiān)控并不能完全達(dá)到降低醫(yī)藥費用，促進(jìn)合理用藥的目的，應(yīng)與大力宣傳國家藥物政策、合理用藥實時監(jiān)測、強(qiáng)化藥品使用管理等工作相結(jié)合[4]，多管齊下，共同促進(jìn)。（1）加大宣傳培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員對合理用藥工作的認(rèn)識。如針對近年開展的抗菌藥臨床應(yīng)用專項整治工作、國家部門不斷出臺的藥物政策等內(nèi)容，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，促進(jìn)應(yīng)知應(yīng)會，提高認(rèn)識。（2）將藥品動態(tài)監(jiān)控工作與處方醫(yī)囑點評、抗菌藥專項數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等工作相結(jié)合，構(gòu)建立體監(jiān)管體系。不合理用藥不完全是由于藥品促銷原因，有可能還與醫(yī)生用藥知識存在薄弱環(huán)節(jié)有關(guān)，通過一些用藥調(diào)查、分析、點評，糾正不合理的用藥概念，提高用藥水平，改善濫用藥、過度用