[摘要] 目的 觀察大柴胡湯治療膽總管結(jié)石的臨床療效。 方法 選擇住院膽總管結(jié)石患者72例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服中藥大柴胡湯。 結(jié)果 治療組排石率為41.67%，對(duì)照組為8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 大柴胡湯對(duì)膽總管結(jié)石具有較好的排石效果。

[關(guān)鍵詞] 大柴胡湯；膽總管結(jié)石；中藥排石

[中圖分類(lèi)號(hào)] R203.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-115-02

膽總管下段結(jié)石是結(jié)石梗阻位于膽總管下段，臨床以腹痛、黃疸、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，中醫(yī)病名為“腹痛、黃疸、心下痛”范疇，多與大柴胡湯證相似。2009年1月～2012年12月筆者采用大柴胡湯治療膽總管結(jié)石患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院住院膽總管下段結(jié)石患72例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，并簽署知情同意書(shū)。治療組36例，男12例，女24例；年齡56～84歲，病程3～30 d；伴發(fā)熱者30例，皮膚鞏膜黃染者36例，伴膽源性胰腺炎者15例；結(jié)石橫徑約17～22 mm。對(duì)照組36例，男15例，女21例；年齡54～78歲；病程2～21 d；伴發(fā)熱者27例，皮膚鞏膜黃染者30例，伴膽源性胰腺炎者9例；結(jié)石橫徑約16～25 mm。兩組均有急性右上腹痛，伴惡心、或有嘔吐。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)B超、CT檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張，排除合并膽道惡性腫瘤，膽總管內(nèi)結(jié)石橫徑≥15 mm。入院監(jiān)測(cè)生命體征較平穩(wěn)，無(wú)休克、神智異常等表現(xiàn)。中醫(yī)證見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)疼痛，或伴煩嘔、發(fā)熱，或全身黃染，心下痞硬，或心下滿(mǎn)痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力者。

1.3 治療方法

兩組均給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌（奧美拉唑）、解痙（山莨菪堿）、防治感染（頭孢曲松+甲硝唑）、補(bǔ)充維生素K1和C、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上胃管鼻飼中藥大柴胡湯，藥物組成：柴胡12 g，黃芩10 g ，金錢(qián)草20 g，枳殼25 g，白芍15 g，生大黃（后下）30 g，法半夏10 g，大棗10 g，生姜10 g，炙甘草6 g。水煎制約150 mL，鼻飼后夾管約30 min，1日2次。

兩組均48 h為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。48 h后如膽總管結(jié)石仍然存在，則行膽總管切開(kāi)取石加T管引流手術(shù)治療或外院行十二指腸鏡下逆行胰膽管造影加乳頭切開(kāi)取石術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)結(jié)石排出率：臨床癥狀、體征消失，經(jīng)B超和CT檢查無(wú)膽總管結(jié)石存在，提示結(jié)石已排出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組排石率為41.67%，對(duì)照組為8.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

大柴胡湯治療膽總管結(jié)石的療效觀察

王浩強(qiáng) 劉國(guó)敏 秦韶東 高春明 張 武 黃文彬

廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512026

[摘要] 目的 觀察大柴胡湯治療膽總管結(jié)石的臨床療效。 方法 選擇住院膽總管結(jié)石患者72例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服中藥大柴胡湯。 結(jié)果 治療組排石率為41.67%，對(duì)照組為8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 大柴胡湯對(duì)膽總管結(jié)石具有較好的排石效果。

[關(guān)鍵詞] 大柴胡湯；膽總管結(jié)石；中藥排石

[中圖分類(lèi)號(hào)] R203.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-115-02

Clinical effect observation of da chaihu tang treatment for choledocholithiasis

WANG Haoqiang LIU Guomin QIN Shaodong GAO Chunming ZHANG Wu

HUANG Wenbin

Traditional Chinese Medicine Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of da chaihu tang treatment for choledocholithiasis. Methods 72 cases with choledocholithiasis were randomly divided into treatment group and control group. The control group were given conventional treatment，and treatment group were added da chaihu tang on the basis of conventional treatment. Results The lithagogue rate of treatment group was 41.67%，and the lithagogue rate of control group was 8.33%，there was significant difference between two groups（P<0.05）. Conclusion Da Chaihu Tang treatment for choledocholithiasis has good lithagogue effect.

[Key words] Da chaihu tang；Choledocholithiasis；Traditional Chinese medicine lithagogue

膽總管下段結(jié)石是結(jié)石梗阻位于膽總管下段，臨床以腹痛、黃疸、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，中醫(yī)病名為“腹痛、黃疸、心下痛”范疇，多與大柴胡湯證相似。2009年1月～2012年12月筆者采用大柴胡湯治療膽總管結(jié)石患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院住院膽總管下段結(jié)石患72例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，并簽署知情同意書(shū)。治療組36例，男12例，女24例；年齡56～84歲，病程3～30 d；伴發(fā)熱者30例，皮膚鞏膜黃染者36例，伴膽源性胰腺炎者15例；結(jié)石橫徑約17～22 mm。對(duì)照組36例，男15例，女21例；年齡54～78歲；病程2～21 d；伴發(fā)熱者27例，皮膚鞏膜黃染者30例，伴膽源性胰腺炎者9例；結(jié)石橫徑約16～25 mm。兩組均有急性右上腹痛，伴惡心、或有嘔吐。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)B超、CT檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張，排除合并膽道惡性腫瘤，膽總管內(nèi)結(jié)石橫徑≥15 mm。入院監(jiān)測(cè)生命體征較平穩(wěn)，無(wú)休克、神智異常等表現(xiàn)。中醫(yī)證見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)疼痛，或伴煩嘔、發(fā)熱，或全身黃染，心下痞硬，或心下滿(mǎn)痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力者。

1.3 治療方法

兩組均給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌（奧美拉唑）、解痙（山莨菪堿）、防治感染（頭孢曲松+甲硝唑）、補(bǔ)充維生素K1和C、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上胃管鼻飼中藥大柴胡湯，藥物組成：柴胡12 g，黃芩10 g ，金錢(qián)草20 g，枳殼25 g，白芍15 g，生大黃（后下）30 g，法半夏10 g，大棗10 g，生姜10 g，炙甘草6 g。水煎制約150 mL，鼻飼后夾管約30 min，1日2次。

兩組均48 h為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。48 h后如膽總管結(jié)石仍然存在，則行膽總管切開(kāi)取石加T管引流手術(shù)治療或外院行十二指腸鏡下逆行胰膽管造影加乳頭切開(kāi)取石術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)結(jié)石排出率：臨床癥狀、體征消失，經(jīng)B超和CT檢查無(wú)膽總管結(jié)石存在，提示結(jié)石已排出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組排石率為41.67%，對(duì)照組為8.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較

組別n結(jié)石排出結(jié)石未排出排石率（%）

治療組36152141.67

對(duì)照組363338.33

注：兩組排石率比較，x2=5.38，P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥情況

兩組在48 h治療期間均未出現(xiàn)休克、神志異常等臨床癥狀，治療組結(jié)石排出者6例有膽道手術(shù)史。

3 典型病例

患者，女，72歲。主因“右上腹痛1個(gè)月，加重伴黃疸1 d”于2011年5月13日急診入院。查體：T 39.1℃。全身皮膚及鞏膜黃染。腹平軟，劍突下壓痛（+），無(wú)跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-），肝區(qū)叩擊痛（+），腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱，振水音（-），移動(dòng)性濁音（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 29.3×109/L，N% 79.7%。尿液：尿膽原+3.3，膽紅素2+ 50，血淀粉酶：1214 U/L。血清鉀3.4 mmol/L， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶64 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶73 U/L，GGT 553 U/L；白蛋白28.3 g/L；直接膽紅素：123.13μmol/L；總膽紅素：162.18μmol/L，總膽汁酸150.70μmol/L。上腹CT：膽總管下段結(jié)石繼發(fā)膽道擴(kuò)張（結(jié)石橫徑約23 mm）；胰管擴(kuò)張，胰腺增大。入院當(dāng)日日鼻飼2劑中藥，第2天見(jiàn)黃疸明顯減輕，第3天復(fù)查血象血淀粉酶均正常，復(fù)查B超和CT均證實(shí)膽總管無(wú)擴(kuò)張、結(jié)石影消失。

4 討論

膽總管結(jié)石臨床以腹痛、黃疸、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，結(jié)石梗阻易致膽道或胰腺感染，嚴(yán)重者致急性梗阻性化膿性膽管炎[1-3]，尤其是高齡患者死亡率較高。西醫(yī)治療以外科手術(shù)或十二指腸鏡下逆行胰膽管造影加乳頭切開(kāi)取石術(shù)為主。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“腹痛”“脅痛”“黃疸”范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，七情過(guò)度、飲食不節(jié)、中焦?jié)駸?、瘀血或蟲(chóng)積等均可導(dǎo)致肝膽氣滯，濕熱熏蒸，日久而成石[4-5]。石阻則影響肝膽疏泄和膽腑的通降功能，出現(xiàn)腹痛、黃疸等癥狀。治宜和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，行氣止痛?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》曰：“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”《傷寒論·辯少陽(yáng)病脈證并治》曰：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈。”方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪。重用大黃并配枳實(shí)以?xún)?nèi)泄陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下急痛；半夏和胃降逆，配伍生姜重用，以治嘔逆不止，金錢(qián)草消石利膽，共為佐藥；大棗與生姜相配，能和營(yíng)衛(wèi)而行津液，并調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，和解少陽(yáng)，通里攻下，緩急止痛，有很好的排石效果。

現(xiàn)代研究亦表明，大柴胡湯能明顯提高膽汁中膽汁酸的含量，降低膽紅素、糖蛋白的含量，具有疏肝利膽作用，能有效抑制致石性病理膽汁的形成，既可消除結(jié)石繼續(xù)生成的原因，又可加速已經(jīng)生成結(jié)石從膽道排出[6]。大柴胡湯具有明顯的抗炎作用，能明顯降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和淀粉酶（AMI）水平，促進(jìn)肝臟和胰腺的對(duì)流，對(duì)大鼠感染性重癥胰腺炎模型有一定保護(hù)作用，同時(shí)大柴胡湯能調(diào)整小腸功能紊亂。故大柴胡湯治療膽總管結(jié)石排石效果確切。

本研究表明，大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)保守治療膽總管結(jié)石安全，即使在合并有膽道感染、胰腺炎、高齡等危險(xiǎn)因素下亦未見(jiàn)發(fā)生病情惡化表現(xiàn)。對(duì)于懼怕手術(shù)，愿意暫時(shí)保守治療的患者，在有手術(shù)條件保障的前提下可先行中西醫(yī)結(jié)合保守治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 潘志剛，蘇東星，肖晨.內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石86例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（5）：661-662.

[2] 徐宏偉，吳堅(jiān)芳，陸喜榮，等.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（6）：332-333.

[3] 石鑫，陳政，林斌，等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，12（4）：49.

[4] 易新平，羅學(xué)文，鄭捷.中西醫(yī)結(jié)合治療膽總管結(jié)石臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（1）：70-71.

[5] 陳剛.膽總管結(jié)石中醫(yī)治療[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，25（9）：65-66.

[6] 鮑麗霞.大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石52例[J].河南中醫(yī)，2011，31（11）：69-70.

（收稿日期：2013-03-05）