孫廣軍

[摘要] 目的 評價(jià)右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼在燒傷換藥麻醉中應(yīng)用的效果。 方法 選擇30%～80%面積燒傷換藥患者30例，均有無麻醉（W組）下?lián)Q藥經(jīng)歷。每例患者均進(jìn)行兩次麻醉，首次麻醉下?lián)Q藥采用單純泵注右美托咪啶（D組），第2次麻醉下?lián)Q藥采用右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼（DF組）。D組以1μg/kg的負(fù)荷量開始泵注右美托咪啶，勻速輸注12 min。當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜分級3分時(shí)以0.5μg/（kg·h）的劑量維持麻醉。DF組在患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級3分時(shí)，靜脈注射芬太尼1μg/kg。術(shù)中以泵注DEX維持鎮(zhèn)靜。麻醉全過程注意血壓、心率、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度的變化情況。并記錄手術(shù)過程中呼吸抑制、心動過緩的發(fā)生情況。術(shù)中及術(shù)后所做評估包括：Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS疼痛評分、術(shù)中醫(yī)生滿意度、術(shù)后患者滿意度調(diào)查。 結(jié)果 所有麻醉患者換藥過程中Ramsay評分始終保持在3分，都能順利進(jìn)行換藥操作。未有呼吸抑制發(fā)生，僅有1例心動過緩發(fā)生，且為同一位患者。VAS疼痛評分、醫(yī)生滿意度及術(shù)后患者滿意度情況，右美托咪啶復(fù)合小劑量舒芬太尼優(yōu)于單純泵注右美托咪啶，單純泵注右美托咪啶優(yōu)于不麻醉組。 結(jié)論 DEX與小劑量芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，可以安全有效的應(yīng)用于燒傷換藥麻醉中， 為燒傷換藥提供一種安全有效的無痛方法。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶；芬太尼；燒傷換藥麻醉；有效性；安全性

[中圖分類號] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-110-02

燒傷患者對疼痛特別敏感，而反復(fù)創(chuàng)面換藥使患者身體和心理都遭受嚴(yán)重打擊，甚至失去治療的信心。因此，對疼痛的治療十分重要，需要尋找有效安全的藥物來減輕患者的痛苦。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是近來應(yīng)用于臨床的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛且呼吸抑制輕微的等特點(diǎn)。國外有關(guān)右美托咪啶在局部麻醉手術(shù)監(jiān)測麻醉（monitored anesthesia care，MAC）中的應(yīng)用研究已經(jīng)做過很多[1-2]，研究表明，右美托咪啶鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血流動力學(xué)穩(wěn)定作用可靠，并且對呼吸抑制作用不明顯。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，依據(jù)右美托咪啶使用說明書推薦劑量應(yīng)用，并沒有表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬通過在燒傷換藥麻醉中應(yīng)用右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼，觀察其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況，與單存使用右美托咪啶進(jìn)行比較，為燒傷換藥尋找一種安全有效的無痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇30%～80%面積燒傷創(chuàng)面Ⅱ～Ⅲ度患者30例，男22例，女8例；年齡23～58歲，平均（42.1±4.3）歲，ASAⅠ、Ⅱ級，無嚴(yán)重氣質(zhì)性疾病疾患。均有無麻醉（W組）下?lián)Q藥經(jīng)歷。每例患者均進(jìn)行兩次麻醉下?lián)Q藥，首次麻醉下?lián)Q藥采用單純泵注右美托咪啶（D組），第2次麻醉下?lián)Q藥采用右美托咪啶復(fù)合小劑量舒芬太尼（DF組）。

1.2 治療方法

患者術(shù)前禁食水6 h，不使用術(shù)前用藥。開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度變化情況。D組以1μg/kg的負(fù)荷量開始泵注右美托咪啶，勻速輸注12 min。當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜分級3分時(shí)以0.5μg/（kg·h）的劑量維持麻醉。在DEX泵注過程中，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分，適時(shí)觀察患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度，并調(diào)整泵注速度使Ramsay鎮(zhèn)靜評分達(dá)到3分。當(dāng)在負(fù)荷量輸注過程中，患者鎮(zhèn)靜深度就達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜評分3分時(shí)，直接轉(zhuǎn)入維持輸注至換藥結(jié)束。DF組右美托咪啶輸注同D組。DF組在患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分3分時(shí)，緩慢靜注芬太尼1μg/kg。5 min后開始換藥，換藥操作開始后，術(shù)中不追加任何其他靜脈藥物，僅以泵注DEX維持鎮(zhèn)靜。記錄手術(shù)過程中呼吸抑制（呼吸頻率RR<10次/min和（或）SpO2≤90%）、心動過緩（心率HR≤50次/min比輸注前值低30%以下）的發(fā)生情況。術(shù)中及術(shù)后所做評估包括：（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。Ramsay鎮(zhèn)靜評分每5分鐘進(jìn)行1次，根據(jù)Ramsay評分適當(dāng)調(diào)整右美托咪啶輸注速度以維持Ramsay評分3分。（2）VAS疼痛評分，0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。VAS疼痛評分每5分鐘進(jìn)行1次并記錄。（3）評定醫(yī)生和患者滿意度，分5個(gè)等級，1分為非常滿意，2分為滿意，3分為一般，4分為不滿意，5分為非常不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有麻醉患者換藥過程中Ramsay評分始終保持在3分，都能順利進(jìn)行換藥操作。D組在VAS均值、醫(yī)生和患者滿意度評分優(yōu)于W組（P<0.05）。DF組在VAS均值、醫(yī)生和患者滿意度評分優(yōu)于W組（P<0.05）。即應(yīng)用麻醉明顯優(yōu)于不用麻醉的情況。D組與DF組比較，DF組在VAS均值、醫(yī)生和患者滿意度評分均優(yōu)于D組（P<0.05）。即復(fù)合應(yīng)用小劑量芬太尼優(yōu)于單純使用DEX的情況。見表1。

3 討論

燒傷換藥對燒傷患者來說是十分痛苦的事情，尤其對大面積燒傷患者需要反復(fù)換藥，給患者身體和精神上帶來創(chuàng)傷，以往多采用阿片類藥物來止痛，但效果并不明顯[3]。近年來，多采用丙泊酚復(fù)合阿片類藥物的方法，鎮(zhèn)痛效果滿意，但增加呼吸抑制可能[4]。右美托咪啶是近來應(yīng)用于臨床的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛且呼吸抑制輕微[5]的等特點(diǎn)，一項(xiàng)健康志愿者的研究表明[6]，靶控輸注DEX 8 ng/mL（為靜脈劑量的5～10倍），呼吸驅(qū)動力仍維持完好。同時(shí)輸注DEX患者易被喚醒并可以與醫(yī)生交流[7]，便于進(jìn)行VAS評分。右美托咪啶表現(xiàn)出很多優(yōu)點(diǎn)，是否可以應(yīng)用于燒傷換藥麻醉中，值得期待。但工作中發(fā)現(xiàn)右美托咪啶麻醉在Ramsay評分3分時(shí)沒有表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果，因此補(bǔ)充阿片類藥物以觀察鎮(zhèn)痛效果。

本研究通過DEX與小劑量芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，觀察在燒傷換藥麻醉中的鎮(zhèn)痛效果。研究表明，在泵注DEX后復(fù)合應(yīng)用小劑量芬太尼，能夠顯著地加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，提高醫(yī)生的滿意度，特別是以往沒有使用麻醉換藥的患者十分滿意，比單純應(yīng)用DEX效果更加顯著。

綜上所述，DEX與小劑量芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，可以安全有效的應(yīng)用于燒傷換藥麻醉中，且不良反應(yīng)少，特別是呼吸抑制情況的發(fā)生。為燒傷換藥提供一種安全有效的無痛方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[4] 王明倉，陳玲陽，林仙菊，等.丙泊酚聯(lián)合芬太尼自控鎮(zhèn)痛在燒傷患者換藥中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（3）：344-346.

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[6] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasms concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[7] Venn RM，Grounds RM.Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit：patient and clinician perceptions[J].Br J Anesth，2001，87（5）：684-690.

（收稿日期：2013-01-14）