許玉瑩

摘 要 目的 探討胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對術(shù)后肺部感染的影響；方法 將2011年1月至2013年1月在我院擇期實施胸部手術(shù)的72例患者隨機分為觀察組36例（采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛） 和對照組36例（術(shù)后肌注芬太尼），對2組的鎮(zhèn)痛效果進行對比和分析；結(jié)果 手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分結(jié)果為：觀察組0～1分、2分、3～4分分別為31例、5例、0例，對照組分別為20例、12例、4例，術(shù)后觀察組肺部感染發(fā)生率為8.33%（3/36），對照組為27.77%（10/36），2組肺部感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P<0. 05）；結(jié)論 胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛相對于術(shù)后芬太尼肌注來說具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可以有效避免呼吸道感染等不良癥狀，有利于促進患者早期康復。

關(guān)鍵詞 胸部手術(shù) 硬膜外自控鎮(zhèn)痛 肺部感染

患者行胸部手術(shù)后由于創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛的影響常常會導致其無法正常通氣，有時會發(fā)生氣道分泌物引起肺部感染等嚴重并發(fā)癥狀[1]。有文獻報道胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可以有效預防肺部感染等并發(fā)癥[2]，對于患者康復起著良好的促進作用。本研究以2011年1月至2013年1月在我院擇期實施胸部手術(shù)的患者為研究對象，觀察硬膜外自控鎮(zhèn)痛對手術(shù)后肺部感染的影響，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計72例，均為2011年1月至2013年1月在我院擇期實施胸部手術(shù)的患者。入選患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會批準。排除術(shù)前合并嚴重心、肝、腎疾??；無法長期使用鎮(zhèn)痛藥的ASAⅠ～Ⅱ級病人。72例患者中男38例，女34例，年齡42～69歲，平均54.3±5.8歲。隨機分為觀察組36例（采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛）和對照組36例（術(shù)后芬太尼注射組）。2組在性別、年齡、手術(shù)時間等方面相比差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻加胸段硬膜外阻滯方式麻醉[3]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛組先穿刺置管，手術(shù)結(jié)束后連接開啟PCA泵。負荷劑量6mL，泵內(nèi)復合鎮(zhèn)痛藥配方如下：400mg羅哌卡因，0.4mg芬太尼加入生理鹽水共200mL，將負荷劑量確定為6 mL，持續(xù)恒速2 mL/h，鎖定時間為30min， 患者可根據(jù)傷口疼痛程度，通過鎮(zhèn)痛泵自已間斷少量給藥維持鎮(zhèn)痛藥物濃度，以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。對照組病例在手術(shù)結(jié)束時即拔除硬膜外導管，不施行PCEA，術(shù)后傷口出現(xiàn)明顯疼痛時給予芬太尼皮下注射。

1.3 診斷及觀察指標

（1）鎮(zhèn)痛效果評定標準根據(jù)PrinceHenry法進行評分，對患者在靜止和咳嗽狀態(tài)下切口的疼痛狀況進行間接評估：0分則表示咳嗽時無痛感；1分表示在咳嗽時出現(xiàn)輕微痛感；2分表示深呼吸時有痛感，但安靜時無痛感；3分表示在安靜休息時有痛感但可以忍受；4分表示安靜休息時有痛感并難以忍受[4]。（2）呼吸道感染診斷符合1997年9月中華醫(yī)院感染管理學會審定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標準》。出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標準之一者：1.發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時X線比較，顯示新的炎性病變。2.經(jīng)篩選的痰液（涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野，或兩者比例<1∶2.5）連續(xù)2次分離出相同病原菌。有條件者爭取將標本在10分鐘內(nèi)送實驗室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度≥107FU/ mL。3.血培養(yǎng)陽性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。4.下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認為非污染菌：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU/mL的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染標本毛刷（PSB）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對慢性阻塞性肺病患者其細菌濃度必須≥103CFU/mL。5.呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體（包括軍團菌），或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學方法檢測證明（如IFA），或有組織病理學證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分結(jié)果為：觀察組0～1分、2分、3～4分分別為31例、5例、0例，對照組分別為20例、12例、4例，2組相比差異具有顯著性（P<0. 05）；術(shù)后觀察組肺部感染發(fā)生率為8.33%（3/36），對照組為27.77%（10/36），2組相比差異具有顯著性（P<0. 05），見表1。

3 討論

胸部手術(shù)后的疼痛癥狀會對患者呼吸、咳痰等造成顯著影響，會延遲患者腸胃功能的恢復，給患者早期活動帶來了一定的限制，相應(yīng)增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率[6]。所以，在胸部手術(shù)后有必要進行有效鎮(zhèn)痛。完整的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需要進行超前鎮(zhèn)痛以及術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛工作貫穿于傷害性刺激激發(fā)中樞高興奮狀態(tài)的切皮前、術(shù)中以及術(shù)后整個過程，通過避免有害刺激傳入，防止外周和中樞敏感化，有效抑制神經(jīng)元發(fā)生可塑性變化，達到鎮(zhèn)痛目的[7]。本組資料中，觀察組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法，使患者在整個圍手術(shù)期脊髓和中樞都沒有受到傷害性刺激，而對照組則是在術(shù)后患者感覺疼痛時才臨時肌注芬太尼，使得疼痛刺激已經(jīng)在患者的中樞內(nèi)形成一個興奮灶，對患者的舒適度造成一定影響，并且無法有效減輕患者的疼痛感，延遲患者的恢復時間[8]。

相關(guān)研究表明，阿片類藥和局部麻醉藥之間會產(chǎn)生一定的協(xié)同作用[9]，在臨床上將2種藥物配伍使用，可以阻斷脊髓上行傳導通路。本研究中，觀察組患者在手術(shù)完成后并疼痛還沒有出現(xiàn)之前為患者安裝硬膜外自控鎮(zhèn)痛裝置，可以讓患者從離開手術(shù)室一直到出院之前一直處于一個完全沒有痛感或者稍微有點不適感的狀態(tài)中，通過采取這種超前鎮(zhèn)痛方法能夠有效消除或盡可能減輕患者在術(shù)后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)對其機體帶來嚴重損害，患者在康復期間可以放心大膽的呼吸，術(shù)后并不會對大呼吸運用產(chǎn)生影響[10]；患者還可以時刻保持足夠的潮氣量以及通氣量，進一步減少了肺內(nèi)分流以及靜脈血摻雜等現(xiàn)象，對于充分排除體內(nèi)的CO2有著明顯的效果[11]。本組資料中，觀察組患者的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于對照組，說明在圍術(shù)期采取自控鎮(zhèn)痛措施要比傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法具有更加顯著效果，而且該鎮(zhèn)痛方法的作用能夠一直延續(xù)到鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用之后。本組資料中觀察組患者的肺部感染率顯著低于對照組，2組相比差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。這可能緣于觀察組患者咳嗽能力較對照組強。在鎮(zhèn)痛期間保持患者的咳嗽能力有助于患者氣管及支氣管當中各種分泌物及時排泄，確保氣道通暢性，可以防止支氣管發(fā)生阻塞現(xiàn)象；與此同時咳嗽還可以起到鼓肺的作用，能夠讓患者的肺部進一步擴張，有效避免肺泡發(fā)生萎陷等問題，降低了肺內(nèi)繼發(fā)性感染癥狀的發(fā)生率[12]。

總之，胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛相對于肌注芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可以有效預防患者發(fā)生肺部感染等不良癥狀，有利于促進患者早期康復，值得在臨床中進行推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 張洪超，張璟.兩種不同自控鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于開胸手術(shù)患者的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2006，3（26）：25-26.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：551-552.

[3] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，742-743.

[4] 黃映善.疼痛治療對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].廣西醫(yī)學，2001，23（3）：537-538.

[5] 鄧偉吾，朱明德.臨床治療學[M].上海：上海科學技術(shù)出版社， 1994： 332-333.

[6] 胡玲，雷志，左毅，等.快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛在胸腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2010，34（3）：404-407.

[7] 項余華，曹志得，羅蘋，等.喉罩通氣全麻術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（17）：2276-2277.

[8] 田蕊，苗娜.開胸術(shù)后自控鎮(zhèn)痛與肌肉注射止痛藥物效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（2）：239-240.

[9] 彭道珍，郭銳，巫光華，等.開胸術(shù)后舒芬太尼、芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（50）；104-105.

[10] 趙杰，孫明軒.舒芬太尼和芬太尼用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（1）：116.

[11] 李紅新，徐寧，勞燕萍，等.小劑量芬太尼伍用曲馬多靜注治療開胸后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15（7）：1016-1017.

[12] 印學風.開胸術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察與護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，（15）：149-150.