楊海平等

[摘要]目的：探討乙型肝炎病毒（HBV）經(jīng)美容手術(shù)傳播的可能性。方法：在確定美容受術(shù)者HBV攜帶狀態(tài)和經(jīng)手術(shù)傳播感染閾值的基礎(chǔ)上，探討HBV經(jīng)美容手術(shù)傳播的可能性。結(jié)果：美容受術(shù)者HBsAg陽(yáng)性率（8.9%）顯著低于普通手術(shù)者（15.7%）（χ2=8.52，P<0.01）。而HBeAg（38.5%）和HBV DNA陽(yáng)性率（92.3%）卻顯著高于普通手術(shù)者（分別為19.9%與73.7%；χ2=4.54與χ2=4.27；P<0.05）。HBV經(jīng)針刺損傷傳播的感染閾值為105 HBV感染劑量/ml。HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性者HBV DNA全部陽(yáng)性，傳染性范圍在102～109感染劑量/ml，70%在針刺損傷感染閾值之上；HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性者66.7% HBV DNA陽(yáng)性，傳染性范圍在0～106HBV感染劑量/ml，13.3%在針刺損傷的感染閾值之上。結(jié)論：美容受術(shù)者的HBsAg攜帶率雖低于普通手術(shù)患者，但其攜帶的HBV濃度較后者高，因此經(jīng)美容手術(shù)傳播的可能性不容忽視。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)美容；手術(shù)；乙型肝炎病毒；傳播；職業(yè)危險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）05-0529-03

乙型肝炎病毒（HBV）對(duì)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成了嚴(yán)重的職業(yè)性威脅，特別是外科醫(yī)師處于HBV經(jīng)手術(shù)感染的危險(xiǎn)之中，感染來(lái)源主要為HBV攜帶者。因此，有關(guān)部門規(guī)定對(duì)手術(shù)患者常規(guī)檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志（HBVM），對(duì)具傳染性者采取特殊的預(yù)防措施。這一規(guī)定在普通外科手術(shù)中執(zhí)行較好，但在美容外科卻沒有受到足夠的重視。鑒于HBsAg為HBV感染的特異性血清學(xué)標(biāo)志，HBV DNA是受檢物存在HBV并具有傳染性的直接指標(biāo)，縫針刺傷是HBV經(jīng)手術(shù)傳播的主要方式，我們以此為依據(jù)，探討美容受術(shù)者中HBV攜帶狀態(tài)及其傳染性、HBV經(jīng)手術(shù)傳播的可能性，以提高美容外科醫(yī)師對(duì)HBV經(jīng)手術(shù)傳播危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)水平及防范意識(shí)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：連續(xù)接受美容手術(shù)的受術(shù)者（美容手術(shù)組）291例，其中男性24例，女性267例，年齡17～58歲，平均28.5歲。連續(xù)住院的普通手術(shù)患者（外科組）992例，其中男性605例，女性387例，年齡4～85歲，平均41.0歲。

1.2 標(biāo)本采集與試驗(yàn)方法

1.2.1 標(biāo)本收集：對(duì)連續(xù)入院的普通手術(shù)患者于入院次日晨留取空腹靜脈血3ml，美容受術(shù)者的靜脈血在手術(shù)前留取。標(biāo)本檢測(cè)HBV標(biāo)志后，將HBsAg陽(yáng)性血清于-40℃冰凍保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 HBVM檢測(cè)：采用ELISA法檢測(cè)血液標(biāo)本的HBsAg和HBeAg，試劑盒購(gòu)自上?？迫A生物制品有限公司，按說(shuō)明書操作。

1.2.3 HBV DNA 檢測(cè)：采用套式聚合酶鏈反應(yīng)（n-PCR）檢測(cè)HBsAg陽(yáng)性血液標(biāo)本中的HBV DNA，試劑盒來(lái)源、引物特點(diǎn)和操作方法見參考文獻(xiàn)[1]。

1.2.4 n-PCR極量稀釋法檢測(cè)HBV感染劑量：將n-PCR檢測(cè)HBV DNA的低限作為一個(gè)HBV感染劑量，以PBS液將HBsAg和HBeAg陽(yáng)性血液作10倍系列稀釋，直到n-PCR檢測(cè)HBV DNA陰性，將終末陽(yáng)性的稀釋倍數(shù)作為HBV感染劑量的數(shù)值，以此數(shù)值作為HBV傳染性和病毒濃度的指標(biāo)。

1.2.5 針刺損傷接種模擬試驗(yàn)確定手術(shù)中HBV感染閾值：取使用n-PCR極量稀釋法確定HBV濃度為100～109HBV感染劑量/ml的HBsAg陽(yáng)性血液各一份，將8×24、3/8弧的圓形縫針依次在上述血液中浸泡30s后取出，其后穿透放在2%瓊脂表面的一層醫(yī)用手套并刺入瓊脂0.5cm。使用塑料鉆孔器切割每個(gè)穿刺點(diǎn)，切割部分放入0.9ml PBS液中，加熱溶化后以n-PCR檢測(cè)HBV DNA，陽(yáng)性切割物對(duì)應(yīng)血液所含的最低HBV感染劑量/ml確定為HBV經(jīng)手術(shù)傳播的感染閾值。

2 結(jié)果

2.1 兩組受術(shù)者的HBsAg陽(yáng)性率比較：美容手術(shù)組291例中26例（8.9%）HBsAg陽(yáng)性，外科組992例中156例（15.7%）HBsAg陽(yáng)性，兩組患者的HBsAg陽(yáng)性率有顯著性差異（χ2=8.52；P<0.01）。

2.2 兩組HBsAg陽(yáng)性者的HBeAg陽(yáng)性率比較：美容手術(shù)組26例HBsAg陽(yáng)性者中10例（38.5%）HBeAg陽(yáng)性，外科組156例HBsAg陽(yáng)性者中31例（19.9%）HBeAg陽(yáng)性，兩組受術(shù)者的HBeAg陽(yáng)性率有顯著性差異（χ2=4.41；P<0.05）。

2.3 兩組HBsAg陽(yáng)性者的HBV DNA 陽(yáng)性率比較：美容手術(shù)組26例HBsAg陽(yáng)性者中24例（92.3%）HBV DNA陽(yáng)性，外科組156例HBsAg陽(yáng)性者中115例（73.7%）HBV DNA陽(yáng)性，兩組受術(shù)者的HBV DNA陽(yáng)性率有顯著性差異（χ2=4.27；P<0.05）。

2.4 HBV經(jīng)手術(shù)傳播的感染閾值：HBV經(jīng)針刺損傷傳播的感染閾值為105 HBV感染劑量/ml。

2.5 HBVM與傳染性的關(guān)系：美容受術(shù)者中，10例HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性者HBV DNA全部陽(yáng)性（100.0%），傳染性范圍在102～109感染劑量/ml，7例（70.0%）在針刺損傷的感染閾值之上；15例HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性者中10例HBV DNA陽(yáng)性（66.7%），傳染性范圍在0～106HBV感染劑量/ml，2例（13.3%）在針刺損傷的感染閾值之上。

3 討論

本資料顯示8.9%的美容受術(shù)者HBsAg陽(yáng)性，這一比率雖顯著低于普通手術(shù)患者，但并不表明其傳播HBV的危險(xiǎn)性較普通手術(shù)小。這是因?yàn)椋琀BsAg僅是HBV感染的病毒學(xué)標(biāo)志，我國(guó)部分HBsAg陽(yáng)性血液可不含有HBV，因此可無(wú)傳染性，而HBsAg陰性血液又可含有HBV，因此又可有傳染性，說(shuō)明HBsAg攜帶者血液并非均可經(jīng)圍手術(shù)期傳播[2]。大量研究顯示HBV DNA才是HBV復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)，接種物所含HBV數(shù)量是其傳染性的決定因素，PCR檢測(cè)HBV DNA的低限與HBV的感染劑量相當(dāng)，其陽(yáng)性即可表示血液具有傳染性[3-4]。為此，我們比較了兩組HBsAg陽(yáng)性者的HBV DNA陽(yáng)性情況。結(jié)果顯示，美容手術(shù)組HBsAg陽(yáng)性血液的HBV DNA陽(yáng)性率明顯高于外科組，表明美容手術(shù)組中有更多的HBsAg陽(yáng)性患者血液攜帶完整的HBV，是HBV的傳染源，在手術(shù)期間對(duì)這樣的血液應(yīng)采取特殊的防護(hù)措施，以阻斷可能發(fā)生的HBV經(jīng)手術(shù)期傳播。

HBeAg是HBsAg攜帶者HBV復(fù)制并具有高度傳染性的血清學(xué)指標(biāo)，其陽(yáng)性血液的傳染性可較陰性者大1億倍[5]，是醫(yī)務(wù)人員針刺損傷后發(fā)生HBV感染的主要來(lái)源[6]。本組資料顯示美容手術(shù)組HBsAg攜帶者的HBeAg陽(yáng)性率顯著高于普通手術(shù)組，表明美容手術(shù)組HBsAg攜帶者的數(shù)量雖少，但所攜帶的HBV濃度更高，其傳染性更強(qiáng)，這對(duì)手術(shù)醫(yī)師職業(yè)性感染的危險(xiǎn)性更大，更應(yīng)該采取確實(shí)可行的預(yù)防措施。

與普通手術(shù)相比，多數(shù)美容手術(shù)規(guī)模相對(duì)較小，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短，出血量少，這些都有利于預(yù)防HBV經(jīng)手術(shù)傳播，也可能是更多的美容外科醫(yī)師對(duì)HBV經(jīng)手術(shù)傳播危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足的原因所在。然而，正如本資料所示，縫針刺穿單層手套模擬試驗(yàn)的結(jié)果顯示HBV經(jīng)針刺損傷傳播的感染閾值為105 HBV感染劑量/ml。70%HBeAg陽(yáng)性血液可經(jīng)手術(shù)傳播，其傳染性可高出感染低限104倍，而HBeAg陰性者血液只有13.3%可經(jīng)手術(shù)傳播，其傳染性僅高出感染低限10倍。美容受術(shù)者中存在著HBV傳染源，由于年齡較小、從業(yè)特征、性活躍等原因，他們的病毒攜帶狀態(tài)可能正處于自然感染病程中HBV高度復(fù)制和傳染性最強(qiáng)時(shí)期。雖然縫針損傷接種血量在10-4 ml以下[2]，美容手術(shù)所用縫針等器械更為精細(xì)，但受術(shù)者血液攜帶HBV的濃度峰值可達(dá)109感染劑量，這樣的血液傳染性極強(qiáng)，10-9 ml血液所含的HBV數(shù)量即可達(dá)到傳播HBV感染的水平；盡管幾率很小，但完全會(huì)有可能經(jīng)過(guò)手套破損[7]、器械損傷或污染環(huán)境等多種方式傳播。因此，對(duì)HBV經(jīng)美容手術(shù)傳播的危險(xiǎn)性不容忽視。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊歲虎，楊雙旺，孫佩，等.套式PCR極量稀釋法評(píng)價(jià)外科HBsAg攜帶者血液的傳染性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（5）：396-398.

[2]楊雙旺，楊歲虎，孫佩，等.乙型肝炎e抗原作為乙型肝炎病毒圍術(shù)期傳播監(jiān)控指標(biāo)的可行性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（4）：244-246.

[3]楊雙旺，楊海平，姜旻嵐，等.HbeAg作為HBV經(jīng)手術(shù)傳播監(jiān)控指標(biāo)的實(shí)用性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，10（8）：1066-1068.

[4]Ulrich P，Bhat R，Seto B，et al.Enzymatic amplification of hepatitis B virus DNA in serum compared with infectivity testing in chimpanzees[J].J Infect Dis，1989，160：37-43.

[5]Shikata T，Karasawa T，Abe K，et al.Hepatitis B e antigen and infectivity of hepatitis B virus[J].J Infect Dis，1977，136：571-576.

[6]Werner BG，Grady GF.Accidental hepatitis-B-surface- antigen-positive inoculations：use of e antigen to estimate infectivity[J].Ann Intern Med，1982，97：367-369.

[7]石海明，楊雙旺，肖蔚，等.手套不能阻止乙型肝炎病毒經(jīng)手術(shù)傳播[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（9）：1008-1010.

[收稿日期]2013-01-28 [修回日期]2013-03-21

編輯/張惠娟