魏銘言

目前我國(guó)并存三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門管理。

3月中旬，國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議提出“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)?！眹?guó)務(wù)院辦公廳亦要求在6月底前完成整合。

三醫(yī)保分管已影響患者

三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，目前，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復(fù)參?，F(xiàn)象突出、醫(yī)?；鸸芾沓杀靖叩葐?wèn)題已逐步凸顯。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)和管理經(jīng)辦上，衛(wèi)生與社保部門的不協(xié)調(diào)由來(lái)已久。長(zhǎng)期以來(lái)，看病難、看病貴問(wèn)題難以緩解。而在城市，由社保部門決定的醫(yī)保報(bào)銷目錄和門診、住院報(bào)銷政策，更是對(duì)患者帶來(lái)直接影響。此外，目前有些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遇到社保部門“一刀切”式的醫(yī)保總額控費(fèi)硬指標(biāo)，一些地方也出現(xiàn)了“醫(yī)院因醫(yī)保限額推諉患者”事件。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍認(rèn)為，社保部門主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金的平衡問(wèn)題。一方面，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例；另一方面，簡(jiǎn)單核定“總額包干限額”。在這種情況下，醫(yī)院很容易盡量少收醫(yī)保病人。

然而，針對(duì)上述事件，中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，究其根源，在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷局面難以打破，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的制衡作用還十分有限。他認(rèn)為，醫(yī)?？傤~預(yù)付，相當(dāng)于每年醫(yī)院都有一筆固定的醫(yī)?；鹩勺约悍峙洹！叭绻洪L(zhǎng)善于管理，至少不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保分解至醫(yī)生個(gè)人的現(xiàn)象”。這也從側(cè)面證明，一些認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)劃歸衛(wèi)生部門管理、“通過(guò)內(nèi)行管內(nèi)行”的觀點(diǎn)并不成立。

同一處證據(jù) 兩種相反結(jié)論

人社部資料顯示，2011年，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入4945億元，支出4018億元，年末統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3518億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存2165億元；全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入594億元，支出413億元，年末累計(jì)結(jié)存497億元。這意味著，由人社部管理的兩項(xiàng)醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余率甚至超出當(dāng)年支出。而同期，籌資規(guī)模已達(dá)到2000億元的新農(nóng)合基金，年末累計(jì)結(jié)存只有824億元。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一位官員稱，新農(nóng)合基金的累計(jì)結(jié)余不超過(guò)15%，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩大基金的累計(jì)結(jié)余率甚至超過(guò)100%。社保部門只追求基金的平衡安全，實(shí)際上卻造成了群眾看病實(shí)際報(bào)銷比例低等問(wèn)題。

但針對(duì)新農(nóng)合，社保部門認(rèn)為，2012年新農(nóng)合基金使用率達(dá)到105%，有突擊花錢之嫌。然而，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一位官員反駁說(shuō)，2012年，新農(nóng)合基金的實(shí)際使用率是97%，并未出現(xiàn)赤字。除了對(duì)基金管理本身的爭(zhēng)議，兩部委還分析各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)法為自己“加分”。

4月初，中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室（中編辦）聽(tīng)取了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部對(duì)醫(yī)保整合后管理歸屬的態(tài)度，但雙方意見(jiàn)分歧較大。“同樣的證據(jù)，（兩部委）卻得出相反結(jié)論”，一位參加中編辦座談會(huì)的專家透露。

朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)交由同一部門管理的條件并不具備，如果沒(méi)有醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)供給間的制衡，醫(yī)?；饘⒚媾R難以為繼的風(fēng)險(xiǎn)，而公立醫(yī)院如沒(méi)有外部壓力，也更不會(huì)有改革動(dòng)力。

管辦或分權(quán) 博弈仍繼續(xù)

4月11日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下屬的新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心在京召開(kāi)“醫(yī)療保障管理體制有關(guān)課題研討會(huì)”。

與會(huì)數(shù)位參加中編辦座談會(huì)的專家表示，因涉及機(jī)構(gòu)改革后的新“三定”，城鄉(xiāng)三大醫(yī)保制度整合方案或?qū)⒑芸斐雠_(tái)。但最終方案不會(huì)是“一家獨(dú)大”，而是在現(xiàn)有的社保、衛(wèi)生兩部門之間，選擇一個(gè)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷目錄、醫(yī)保支付方式，以及報(bào)銷水平等醫(yī)保政策制定；另一部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保籌資和資金的具體管理、使用的經(jīng)辦。

“決策、執(zhí)行、監(jiān)管要分開(kāi)”，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤認(rèn)為，這種整合方案比較符合醫(yī)?；鸨旧淼倪\(yùn)行規(guī)律。衛(wèi)生、社保兩部門應(yīng)盡可能拋卻部門利益，放下簡(jiǎn)單的“管、辦”之爭(zhēng)，思考如何管好、辦好手中的職責(zé)。

人民大學(xué)公管學(xué)院社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)李珍呼吁，無(wú)論哪個(gè)部門管理整合后的醫(yī)療保障制度，都應(yīng)該有能力控制衛(wèi)生總費(fèi)用，在醫(yī)保費(fèi)用一定的情況下，提供更好的醫(yī)療服務(wù)和居民的健康水平，更好地平衡醫(yī)患關(guān)系。

（摘自《新京報(bào)》）