沈海源

近日，在門診遇到一位面容憔悴的老者，他是替兒子來問診的：“我兒子30多歲，婚后一直不能行房事。經(jīng)檢查睪酮低，只有1.6，孕酮1007，雌二醇180.6，人垂體泌乳素240.95，促卵泡生成激素5.31，人促黃體生成激素4.15，做過不少檢查，還服了大半年的十一酸睪酮、他達(dá)拉非片及中藥，都無明顯效果。現(xiàn)婚姻面臨危機(jī)，該怎么辦呀？”

雖然，影響成年男性性交功能的因素很多，但主要決定于睪丸（分泌雄性激素、產(chǎn)生精子的腺體）發(fā)育程度、能否合成和分泌正常生理需要量的睪酮、陰莖發(fā)育是否正常、有無性欲及勃起功能、勃起堅(jiān)度和有無勃起痛。根據(jù)性激素檢查結(jié)果分析，患者體內(nèi)雄激素和雌激素水平顯著顛倒：睪酮只有1.6（pg/ml，即皮克/毫升），比因病切除卵巢的青年婦女和絕經(jīng)后老年婦女體內(nèi)睪酮水平（分別為123±69pg/ml，230±19pg/ml）都低得多；而血內(nèi)雌二醇（180.6）、孕酮（1007）和泌乳素（240.95）濃度，都是妊娠婦女的數(shù)倍。

由上可知，患者與正常男性應(yīng)具有的基本要求相差太遠(yuǎn)，如從血內(nèi)性激素水平判斷，這位患者比正常成年婦女更加具有女性化特征。因此，我認(rèn)為有必要對其進(jìn)行性別的重新檢查判定。如果完全沒有性激素支持其男性體征，全靠人工補(bǔ)充雄性激素（睪酮），也不可能變成真正的男性。

如要清楚這位患者的真正性別（或偏重性別），必須進(jìn)行細(xì)胞染色體檢查。如果染色體為xx，則可肯定是女性；若染色體為xy則提示主要為男性。其體內(nèi)睪酮水平過低的原因，可能如下：

◎患者體內(nèi)同時(shí)存在男女兩種性腺（卵巢和睪丸），臨床上稱為真兩性畸形（民間叫做陰陽人）；

◎患者實(shí)際上完全是女性性腺，因陰蒂增生肥大，家長誤當(dāng)成是男性陰莖，給予娶妻結(jié)婚；

◎患者性腺雖為睪丸，但未生長發(fā)育，仍停留在早期胎兒的原始階段；

◎體內(nèi)雄性激素水平如此之低，是無睪丸、有卵巢的提示，所以體內(nèi)各種女性激素水平都很高；

◎發(fā)生睪丸下降障礙（都由先天性因素造成），睪丸停留在不適于睪丸生長發(fā)育、溫度較高的腹腔和腹股溝管內(nèi)，臨床上稱為隱睪丸。這類患者，睪丸組織細(xì)胞或會完全停止生長發(fā)育，或生長發(fā)育很差，如能在10周歲（越早越好）以前進(jìn)行矯正手術(shù)，仍可繼續(xù)發(fā)育成正常男性生理功能。

這也提醒廣大家長和產(chǎn)科醫(yī)生，胎兒出生時(shí)不能只是簡單看一下其生殖器官，還應(yīng)檢查有無異常，做到心里有數(shù)，以防萬一漏診錯(cuò)過早期矯正手術(shù)治療。這位患者已30多歲，早已錯(cuò)過性腺和性器官發(fā)育期，只能進(jìn)行并不理想的彌補(bǔ)手術(shù)。

總的來說，這類患者都不可能只通過應(yīng)用藥物治療改變其性別異常，必須請經(jīng)驗(yàn)豐富的性醫(yī)學(xué)專家或泌尿外科專家進(jìn)行全面檢查確診后，再根據(jù)患者自已選擇、外生殖器官畸形狀況和手術(shù)難易度進(jìn)行性器官再造術(shù)：若將外生殖器官矯正成陰道，仍可結(jié)婚進(jìn)行正常性生活，但無孕育功能；如切除性腺中存在的卵巢部分，保留睪丸組織，雖能提高體內(nèi)睪酮水平，但達(dá)不到性交要求水平，需進(jìn)行陰莖再造術(shù)，或用假體進(jìn)行性交，也不可能有生育功能。

這位患者的性腺和性器官問題很多、很復(fù)雜，要做正常丈夫?qū)崒俨豢赡埽瑧?yīng)該面對現(xiàn)實(shí)，重新選擇性別，矯正性器官。分析來看，其矯正為女性器官的可行性程度高，此后尚可重新選擇婚姻，并能終生維持夫妻性生活。