張卓然

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是為了保障國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，原有的醫(yī)療待遇水平不降低而出臺(tái)的特殊政策。該制度設(shè)立之初就帶有公費(fèi)醫(yī)療和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的烙印，引發(fā)了新的社會(huì)不公。筆者從社會(huì)公平理論的視角出發(fā)，對(duì)其不公平性的體現(xiàn)和消極影響進(jìn)行了詳細(xì)的分析，并有針對(duì)性地提出了提高該制度公平性的政策性建議。值得注意的是，筆者并沒有將醫(yī)療保障領(lǐng)域的社會(huì)不公全部歸咎于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，而是理性地提出通過完善醫(yī)療保障制度、提高醫(yī)療保障水平來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度概況

1、概念

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，是為了保障國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，原有的醫(yī)療待遇水平不降低，按照原公費(fèi)醫(yī)療資金渠道給與享受人員適當(dāng)補(bǔ)助的一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充形式。以1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)﹝1998﹞44號(hào)）為標(biāo)志，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立?！稕Q定》明確提出，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括機(jī)關(guān)及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從而將公務(wù)員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系內(nèi)?？梢哉f，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度首先是我國公費(fèi)醫(yī)療制度改革的產(chǎn)物。

2000年，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部 財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》（國辦發(fā)﹝2000﹞37號(hào)），公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度正式確立?！锻ㄖ访鞔_規(guī)定“在實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)國家公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助”，并確定醫(yī)療補(bǔ)助的原則是：“補(bǔ)助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，保證國家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展有所提高?！币簿褪钦f，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度是在公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療制度被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所替代，為維持公務(wù)員原有的醫(yī)療保障水平，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充機(jī)制而產(chǎn)生的。

2、在我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的位置

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助屬于我國補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)類別。我國的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度大體可以分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家和個(gè)人共同出資的，具有一定福利性質(zhì)的社會(huì)保障措施。它可以分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)來說的，是在前者的基礎(chǔ)上，為了滿足不同人群醫(yī)療保險(xiǎn)的需要而設(shè)立的，一般包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等?？梢哉f，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是公務(wù)員在與其他社會(huì)成員平等參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，獨(dú)自享有的一種排他性的醫(yī)療保障設(shè)置。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度不公平性的體現(xiàn)

1、制度實(shí)行本身造成的不公平

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性問題，起源于福利主義國家理論。羅爾斯在《正義論》中明確提出了福利主義國家理論，即國家除了具有保護(hù)功能外，還必須具有維護(hù)社會(huì)公正的職能。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與一般商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種國家醫(yī)療保障制度，相比于營利性的商業(yè)保險(xiǎn)更注重公平，所以有必要從國家福利角度對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性進(jìn)行研究，在保證效率的同時(shí)，爭(zhēng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最大的公平，促進(jìn)社會(huì)主義社會(huì)和諧發(fā)展。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助作為我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組成部分，同樣應(yīng)該肩負(fù)著維護(hù)社會(huì)公平正義的職能。但是該制度作為國家為公務(wù)員群體單獨(dú)設(shè)立的保障制度，覆蓋的人群面非常狹窄，雖然不再是由國家大包大攬的公費(fèi)醫(yī)療，但是仍擺脫不了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和特權(quán)階層的陰影，所以國家實(shí)行這一制度本身就對(duì)衛(wèi)生資源利用的公平性有非常大的影響。

2、與其他保險(xiǎn)制度之間產(chǎn)生的不公平性

由于我國目前實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是針對(duì)不同的人群實(shí)行不同類型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形式，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間，保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集水平、國家補(bǔ)貼力度、補(bǔ)償額度等方面相差很大，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助而其他制度之間尤其如此。以公務(wù)員和城鎮(zhèn)一般從業(yè)人員的醫(yī)療保障制度為例：這兩個(gè)群體都參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保障的水平上是相等的，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)層面上，公務(wù)員有公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，部分城鎮(zhèn)一般從業(yè)人員可能會(huì)參加本公司的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是非強(qiáng)制性的，因此一般只有經(jīng)營情況較好的企業(yè)會(huì)在參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。我們暫且將所在企業(yè)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)一般從業(yè)人員和公務(wù)員進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)比。

（1）保險(xiǎn)費(fèi)率的對(duì)比

按照財(cái)政部、原勞動(dòng)保障部《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（財(cái)社﹝2002﹞18號(hào)）文件規(guī)定，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率為工資總額的4%，這部分費(fèi)用企業(yè)可以直接從成本中列支。但是“羊毛出在羊身上”，可想而知，這部分費(fèi)用終究還是要轉(zhuǎn)嫁到企業(yè)員工身上。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)則列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，完全由政府承擔(dān)，也就成為了公務(wù)員的一部分“隱性福利”。

（2）保險(xiǎn)金的對(duì)象和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

文件規(guī)定，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助。在實(shí)際工作中，主要向退休人員和患病住院職工傾斜，具體地說，主要是解決退休人員住院費(fèi)用中需個(gè)人自付部分，門診大額互助資金報(bào)銷后需人自付部分的醫(yī)療費(fèi)，以及職工住院費(fèi)用中需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍則大得多，以在京中央國家機(jī)關(guān)公務(wù)員為例，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)在京中央國家機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法的通知》（國辦發(fā)﹝2001﹞55號(hào)）文件規(guī)定，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不光對(duì)公務(wù)員年內(nèi)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助（在職人員按90%給予補(bǔ)助，退休人員按95%給予補(bǔ)助），而且還對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分（含個(gè)人賬戶支付部分）進(jìn)行補(bǔ)助?？梢姡珓?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不論在補(bǔ)助的對(duì)象、項(xiàng)目和力度上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)已然受到企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障的城鎮(zhèn)職工和享有公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的公務(wù)員群體相比，差距尚且如此明顯，就更不用說只參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民了。

3、高于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

與國外公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的對(duì)比

世界各國公務(wù)員的醫(yī)療福利待遇各不相同。部分國家的公務(wù)員與其他社會(huì)公民一樣，享受相同的醫(yī)療福利待遇，如：在實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)模式的英國，公務(wù)員與其他全體公民一樣享受免費(fèi)或低價(jià)醫(yī)療服務(wù)。部分國家公務(wù)員的醫(yī)療保障制度單列或有特別的政策，如：實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的德國，公務(wù)員實(shí)行單列的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。但總的來說，國際上一些醫(yī)療保障制度比較健全的國家，由于其醫(yī)療保障覆蓋面廣，全體國民醫(yī)療待遇基本一樣，所以公務(wù)員與其他公民的醫(yī)療保障水平相差不大，醫(yī)療保障的社會(huì)公平性較好。而我國對(duì)公務(wù)員的醫(yī)療保障措施相對(duì)完善，保障水平遠(yuǎn)高于其他公民，這也凸顯了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度的不公平性。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度不公平性的消極影響

1、公務(wù)員與其他公民獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源的機(jī)會(huì)不平等

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，首先講的就是機(jī)會(huì)平等性。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助只針對(duì)公務(wù)員，是為了維持公務(wù)員原有醫(yī)療保障水平而設(shè)置的，這個(gè)前提決定了公務(wù)員在獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)有更多的便利條件，而相當(dāng)多的無業(yè)人員、自由職業(yè)人員、私營企業(yè)工作人員和弱勢(shì)群體甚至沒有被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，更不用說補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了。媒體報(bào)道中不時(shí)出現(xiàn)的“高干病房”等字眼與普通人排隊(duì)掛號(hào)難、“看病難”等現(xiàn)象形成的鮮明對(duì)比，無不凸顯著公務(wù)員與其他公民之間獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源機(jī)會(huì)上的不平等。

2、公務(wù)員與其他公民利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距加大

公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助范圍廣、標(biāo)準(zhǔn)高，尤其門診醫(yī)療消費(fèi)中公務(wù)員個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用非常低，很容易出現(xiàn)“一人持卡，全家看病”、“假病真看，小病大看”等不規(guī)范行為，這無疑會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)公務(wù)員不合理的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)需求。相比之下，普通城鎮(zhèn)職工、居民、農(nóng)民等考慮到自身的經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)的給付比率，報(bào)銷程序的復(fù)雜性等因素，在就醫(yī)時(shí)無疑會(huì)有更多的忌憚，難以利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，“看病貴”、“看病難”成為他們充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、縮小與公務(wù)員之間資源利用差距的“攔路虎”。

3、引發(fā)社會(huì)不滿情緒，破壞社會(huì)的和諧穩(wěn)定

當(dāng)前我國正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，幾十年來經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展并沒有帶來社會(huì)成員的共同富裕，反而貧富差距比改革開放之初進(jìn)一步拉大。近些年來不斷有官員因貪污腐敗、濫用權(quán)力落馬，造成了惡劣的社會(huì)影響。在此背景之下，有關(guān)公務(wù)員的任何動(dòng)態(tài)都成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助作為我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，其不公平背后反映的是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度乃至整個(gè)社會(huì)保障體系的不公平。醫(yī)療改革廢除了公費(fèi)醫(yī)療，但沒有讓全體公民平等享受到改革的紅利，公務(wù)員的醫(yī)療保障水平仍遠(yuǎn)高于普通社會(huì)公眾，極易引發(fā)社會(huì)公眾的不滿情緒。更有甚者，“千里之堤，毀于蟻穴”，公務(wù)員和普通人醫(yī)療保障的不平等可能成為長(zhǎng)期積累的社會(huì)矛盾的引爆點(diǎn)，引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)，造成社會(huì)動(dòng)蕩、嚴(yán)重破壞社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。

提高公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度公平性的政策性建議

作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)有益的、必要的補(bǔ)充，但是在建立這一制度的同時(shí)，必須遵循公平原則，否則將與我國社會(huì)公平正義、和諧發(fā)展的目標(biāo)背道而馳。

1、合理引導(dǎo)公務(wù)員醫(yī)療消費(fèi)需求，嚴(yán)格控制過度醫(yī)療消費(fèi)

公務(wù)員享有較為完善的醫(yī)療保障，容易在就診過程中利用身份和政策的優(yōu)勢(shì)，不合理地提高了自己的消費(fèi)需要。在公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代，家里藥品堆積如山、發(fā)霉變質(zhì)的現(xiàn)象比比皆是，公費(fèi)醫(yī)療改革之后雖然大為改觀，但是利用醫(yī)療保障制度的漏洞鉆空子的現(xiàn)象依然存在。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助花費(fèi)的是國家、集體的資源，因此必須嚴(yán)格控制。一方面可以通過教育，改變部分公務(wù)員“有權(quán)不用，過期作廢”、“國家掏錢，不用白不用”等錯(cuò)誤思想觀念，從主觀上加以引導(dǎo)；另一方面，要通過適當(dāng)調(diào)整公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的適用范圍、補(bǔ)助金額和實(shí)施細(xì)則，從制度上遏制某些公務(wù)員過度消費(fèi)醫(yī)療資源的勢(shì)頭。保證將醫(yī)療資源更合理地分配給真正有需求的群體，使醫(yī)療衛(wèi)生資源利用更趨公平、有效。

2、加快醫(yī)療法制建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理

由于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度的支付機(jī)制，是由政府通過財(cái)政向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付公務(wù)員的就醫(yī)費(fèi)用，因此形成了出資者、接受服務(wù)者、服務(wù)提供者三不相接的形態(tài)，由政府這個(gè)“第三方”付費(fèi)，公務(wù)員作為服務(wù)的接受者往往缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督的自覺性。而且由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和壟斷性，醫(yī)生和醫(yī)院可以決定患者的需求，加之醫(yī)院經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生受醫(yī)院和自身收入的利益驅(qū)動(dòng)，很容易做出給患者開大處方，“小病大醫(yī)”等行為，也造成了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。因此，必須從立法開始，將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的諸項(xiàng)細(xì)則納入法律規(guī)范，并建立規(guī)范的執(zhí)法監(jiān)督程序，從而有效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員——使其從衛(wèi)生資源過度利用的“誘導(dǎo)者”、“縱容者”轉(zhuǎn)變成衛(wèi)生資源虛假利用與浪費(fèi)的“防火墻”，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的公平性。

3、完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高社會(huì)整體醫(yī)療保障水平

筆者強(qiáng)調(diào)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的不公平，并不是希望一味降低公務(wù)員的醫(yī)療保障水準(zhǔn)適應(yīng)保障水平較低的公民群體，這樣無異于“削足適履”，是為了公平而公平的平均主義，對(duì)提高國民整體醫(yī)療保障水平?jīng)]有益處。只有通過合理的制度設(shè)計(jì)，推進(jìn)醫(yī)療體系進(jìn)一步改革，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大覆蓋面，提高保障標(biāo)準(zhǔn)，并針對(duì)各類人群發(fā)展相適宜的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而將醫(yī)療保障整體水平提上去。這樣才能有充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源向一般城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民以及廣大弱勢(shì)群體傾斜，縮小與公務(wù)員之間醫(yī)療保障水平的差距。在這方面，完全可以借鑒發(fā)達(dá)國家比較成熟的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在社會(huì)主義醫(yī)療保障的制度前提下，推進(jìn)我國醫(yī)療體制進(jìn)一步趨向合理化的變革。

總結(jié)

雖然筆者著重分析了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度的不公平性及其消極影響，但需要澄清的是，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度體現(xiàn)出的種種不公平問題只是我國目前尚不完善的醫(yī)療保障制度的一個(gè)縮影，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度本身并不是問題的罪魁禍?zhǔn)?，也不單單是靠改革甚至取消公?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助就可以解決的。歸根結(jié)底，既有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的影響，更有我國社會(huì)保障方面的財(cái)政投入不足、醫(yī)療保障整體水平偏低的問題，必須依靠總體性的醫(yī)療保障制度改革來實(shí)現(xiàn)。相信隨著我國政府對(duì)民生的重視程度與投入力度不斷加大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必將不斷完善，在不遠(yuǎn)的將來我國全體公民都將享有高水平的、完善的、公平的醫(yī)療保障，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助作為社會(huì)轉(zhuǎn)型期的特殊時(shí)代產(chǎn)物，將隨著我國社會(huì)保障制度的不斷進(jìn)步而逐步退出歷史舞臺(tái)。

（作者單位：中國青年政治學(xué)院社會(huì)工作學(xué)院）