侯雷 馬武開 姚血明

【摘 要】目的：通過文獻檢索方式探討中西醫(yī)結合和單純西藥治療干燥綜合征的療效。方法：檢索2000年1月至2011年12月中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、貴州省數(shù)字圖書館和讀秀中文學術期刊全文數(shù)據(jù)庫中有關中西醫(yī)結合治療干燥綜合征的隨機對照試驗為研究對象，采用Jadad評分量表對納入文獻進行評價，運用Review Manager 5.0統(tǒng)計軟件進行薈萃分析，共17篇隨機對照試驗文獻納入研究，病例數(shù)合計1 222例。結果：中西醫(yī)結合治療組和單純西藥對照組的總有效率分別為87.81%和64.81%；臨床治療有效率異質(zhì)性檢驗P = 0.98 > 0.1，I2 = 0%≤50%，提示研究數(shù)據(jù)無異質(zhì)性，采用薈萃分析中的固定效應模式進行分析。合并后效應量OR = 0.24，95% CI[0.17，0.32]；合并后效應量的檢驗Z = 9.31（P < 0.00001）。結論：在改善臨床癥狀方面，中西醫(yī)結合治療干燥綜合征的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，且在一定程度上減輕了單純西藥治療時出現(xiàn)的不良反應，增強了臨床用藥的耐受性及安全性。

【關鍵詞】 干燥綜合征；薈萃分析；治療；中西醫(yī)結合；隨機對照試驗

干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，以口眼干燥為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。SS在臨床上以中老年女性多見，男女之比約為1∶9；發(fā)病年齡多在30～60歲。本病的病因迄今尚不明確，在治療上目前西醫(yī)尚無根治方法及特效藥物，主要采取替代和對癥治療。近年來，中西醫(yī)結合治療SS取得了較好的療效，中醫(yī)藥治療SS逐漸受到國內(nèi)外風濕科醫(yī)生的關注。本文通過對近10余年來國內(nèi)發(fā)表的有關中西醫(yī)結合治療SS的文獻進行薈萃分析，對其臨床試驗療效進行系統(tǒng)評價，以期為優(yōu)化臨床治療方案提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象 以貴陽中醫(yī)學院電子圖書館為平臺，選取2000年1月至2011年12月國內(nèi)中文醫(yī)學期刊發(fā)表的有關中西醫(yī)結合治療SS的隨機對照試驗研究性文獻。

1.2 納入標準 ①文獻類型：SS隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；②治療方法：中西醫(yī)結合治療；③對照措施：采用單純西藥常規(guī)對照治療。

1.3 剔除標準 ①綜述性文獻；②動物性實驗研究；③重復發(fā)表的文獻；④非RCT研究的中西醫(yī)結合治療SS的研究文獻；⑤對照組使用中西醫(yī)結合治療，治療組使用單純中藥或西藥治療的研究文獻；⑥SS理論研究及探討；⑦文獻中數(shù)據(jù)不詳者。

2 方 法

2.1 文獻檢索 ①數(shù)據(jù)庫：用計算機檢索的方法，檢索國內(nèi)2個主要醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，即CNKI和VIP；②檢索詞“干燥綜合征”“中西醫(yī)”“中西醫(yī)結合”“中西醫(yī)療法”及“中醫(yī)治療”“中藥治療”等；③在主題/篇名/關鍵詞/摘要中檢索；④其他文獻則通過已追溯過的文章、綜述的參考文獻中獲得。

2.2 資料提取 由2名研究者獨立閱讀文題及摘要，剔除明顯不符合的文獻，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，符合研究的進行文獻資料提取工作，而后進行交叉核對，如有分歧通過協(xié)商或咨詢第三方解決。提取資料信息主要包括年齡、病程、樣本例數(shù)、分配隱藏、盲法、治療方案、有效樣本數(shù)、不良反應等。

2.3 方法學質(zhì)量評價 納入研究的方法學質(zhì)量評價采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊應用修改后的Jadad質(zhì)量記分法，RCTs分為1～7分（其中1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究）。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用Review Manager 5.0軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊應用，對二分類變量采用P值和I2進行異質(zhì)性分析；若無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P > 0.1，I2≤50%）采用固定效應模型分析；反之則采用隨機效應模型分析

（P < 0.1，I2 > 50%）。對于文獻發(fā)表性偏倚采用“倒漏斗圖”進行分析。

3 結 果

3.1 文獻概況 根據(jù)以上計算機檢索的方法，排除2個數(shù)據(jù)庫中重復文獻后，文獻檢索共檢出中醫(yī)

藥或中西醫(yī)結合治療SS的臨床研究或觀察文獻82篇。符合本研究納入標準文獻的判定由2名研究者進行雙評，最終納入文獻研究數(shù)為17篇[1-17]，合計病例數(shù)1 222例，具體納入文獻基本情況，見表1。納入文獻治療方法，見表2。

3.2 納入研究文獻的質(zhì)量 納入的17篇文獻中僅有3篇文獻[1，5，17]采用隨機數(shù)字表法，1篇文獻[6]采用隨機雙盲安慰劑對照方法，其余13篇文獻[2-4，7-16]均未陳述具體隨機分配辦法；

13篇文獻[1，3-6，8-13，16，17]提及了組間均衡性統(tǒng)計分析（P > 0.05），4篇文獻[2，7，14，15]組間均衡性統(tǒng)計分析未給出；1篇文獻[6]報告了病例脫落的情況；7篇文獻[2，3，8-10，12，14]未提及治療過程中不良反應情況；所有研究文獻均未描述分配隱藏、隨訪及生活質(zhì)量等情況。

3.3 臨床試驗療效評定方法 17篇文獻研究中均采用了綜合性療效評價標準，其中7篇文獻[5，6，8，10，11，14，17]參照1995年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》第二輯中干燥綜合征療效評定標準；1篇文獻[12]參照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》和唾液流率的療效評定標準；9篇文獻[1-4，7，9，13，15，16]采用自擬標準。雖然這17篇文獻參照的療效評定標準不同，但是大多根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查指標等將治療效果分為痊愈/臨床緩解、顯效、有效/好轉(zhuǎn)、無效4種情況，且對無效的評定基本一致，即癥狀、體征及實驗室檢查指標無明顯改善或惡化，因此，可以對這17篇文獻的臨床總體療效有效率進行薈萃分析。

3.4 數(shù)據(jù)合并 將17篇文獻研究的病例數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為二分類計數(shù)資料，痊愈/臨床緩解、顯效、有效/

好轉(zhuǎn)等良性變化統(tǒng)歸為有效，反之則為無效。各納入研究文獻的有效例數(shù)與不良反應，見表3。

3.5 異質(zhì)性檢驗及臨床試驗療效結果 異質(zhì)性檢驗（χ2=6.60，P = 0.98 > 0.1，I2 = 0%≤50%），提示運用薈萃分析中的固定效應模型分析。中西醫(yī)結合治療組和單純西藥對照組的有效率分別占87.81%（569/648）和64.81% （372/574）；合并后效應量OR=0.24，95% CI[0.17，0.32]；合并后效應量的檢驗Z = 9.31（P < 0.00 001），見圖1。

3.6 文獻發(fā)表性偏倚 以合并后效應量OR為X軸，以OR對數(shù)值的標準誤為Y軸，根據(jù)這17篇文獻的數(shù)據(jù)用Review Manager 5.0繪制“倒漏斗圖”進行分析檢驗，見圖2。

4 討 論

薈萃分析又稱“Meta分析”，為一種對單個不同研究結果進行大樣本收集、合并，及統(tǒng)計分析的方法，其主要目的是將以往相同研究對象的單個文獻研究結果更為客觀的綜合反映出來。研究者并不進行文獻原始的研究，而是將已獲得的文獻研究結果進行綜合分析。這種方法主要用于臨床研究對照試驗結果的綜合分析，已逐漸發(fā)展成為循證醫(yī)學的主要內(nèi)容和研究手段，為臨床實踐提供了真實、可靠的科學依據(jù)。

4.1 納入研究文獻的質(zhì)量分析 由表2中文獻的Jadad評分可以看出，本次納入的文獻方法學質(zhì)量大多質(zhì)量較低。分析其具體原因如下：在描述隨機方法時，極少陳述具體的隨機化方法、隨機分配方案、盲法處理、分配隱藏及病例脫落情況等，因此，導致納入的文獻在方法學質(zhì)量上普遍偏低。故我們應在將來的臨床試驗研究時吸取上述不足的教訓，嚴格遵循Consort聲明，詳細陳述具體的隨機化方法、隨機分配方案、盲法處理、分配隱藏及病例脫落情況等，從而提高臨床試驗研究文獻的方法學質(zhì)量，為臨床應用提供真實可靠的文獻依據(jù)。

另外，從表3可以看出，在本次納入的臨床試驗研究文獻中，超過半數(shù)的文獻未提及治療過程中所出現(xiàn)的不良反應情況，使相關的臨床試驗研究中安全性缺乏依據(jù)，因此，應詳細記錄臨床試驗研究過程中所出現(xiàn)的不良反應情況。然而，從納入文獻所報道的不良反應中可以看出，中西醫(yī)結合治療組所出現(xiàn)的藥物不良反應明顯少于單純西藥對照組，且其出現(xiàn)的不良反應主要是腹部不適、腹痛及腹瀉等胃腸道癥狀。

4.2 臨床試驗療效評定方法分析 從本次納入的17篇文獻中可以看出，在SS臨床試驗中，風濕科醫(yī)生大多僅憑自己的臨床經(jīng)驗而采用自擬標準來評價臨床試驗療效，缺乏被風濕科醫(yī)生統(tǒng)一、公認的參照標準，從而使臨床試驗研究時各種不同研究的結論缺乏可比性而失去意義。因此，我們應盡快制訂客觀的、規(guī)范的SS臨床試驗療效評定標準。另外，研究統(tǒng)計分析結果顯示，在17篇文獻中有7篇（41.18%）采用了1995年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》第二輯中干燥綜合征療效評定標準，表明這種療效判定標準被風濕科醫(yī)生接受的程度較高，較適用于臨床試驗研究的療效評定。

4.3 森林圖分析 異質(zhì)性檢驗（χ2=6.6，P = 0.98 > 0.1，I2 = 0%≤50%）說明兩組間具有同質(zhì)性。根據(jù)此分析結果可認為，中西醫(yī)結合治療組與單純西藥對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。從圖1森林圖中可以看出，合并后效應量OR的95%CI橫線（即菱形）落在無效豎線的左邊，即中西醫(yī)結合治療組一側(cè)，表明中西醫(yī)結合治療組對SS的療效要優(yōu)于單純西藥對照組（P < 0.05）。

4.4 倒漏斗圖分析 發(fā)表偏倚是薈萃分析中最常見的系統(tǒng)誤差，而倒漏斗圖是從直觀上識別發(fā)表偏倚的一種方法。從圖2倒漏斗圖形中可以看出，本研究的倒漏斗圖呈現(xiàn)偏態(tài)分布，納入的文獻位于虛線的兩側(cè)，圖形分析顯示不對稱，有一定的傾斜，提示存在發(fā)表偏倚，原因可能與陽性試驗結果比陰性試驗結果更易發(fā)表有關。

綜上所述，本文通過對近10余年來中西醫(yī)結合治療SS文獻進行薈萃分析，可知中西醫(yī)結合治療SS的療效明顯優(yōu)于單純的西藥治療，且在一定程度上減輕了單純西藥治療時出現(xiàn)的不良反應，增強了臨床用藥的耐受性及安全性。

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