于立紅

關(guān)鍵詞：盧秉久；黃疸；脅痛；臌脹；驗案舉隅

中圖分類號：R256.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2013）08-0007-02

盧秉久教授系遼寧省名中醫(yī)，肝膽病專家，在肝膽病治療方面造詣頗深，筆者有幸隨診，收益良多，現(xiàn)介紹驗案3則如下，以供同道中人參考。

案1黃疸

周某，女，55歲，初診日期：2010年12月9日。10天前體溫39攝氏度，于某院急診靜點左氧氟沙星等。后皮膚粘膜黃染，仍發(fā)熱，右下腹脹痛，食少納呆，大便溏，小便不利。查肝功：TBIL340mmol/L，ALT 224 IU/L，AST 120IU/L。舌紅，苔厚膩，脈沉弱。診斷：黃疸（陽黃），證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽所致，治宜清熱解毒，利濕退黃。處方：茵陳30 g，黃芩20 g，滑石60 g，生甘草30 g，白豆蔻15 g，生苡米50 g，連翹20 g，荷葉10 g，藿香20 g，蒼術(shù)20 g，生大黃5 g，丹皮20 g，生石膏100 g，知母20 g。6劑。

二診：黃疸減輕，余癥改善，小便不利。肝功：TBIL121mmol/L，ALT 87 IU/L，AST 51IU/L。舌紅，苔膩，脈沉弱。效不更法，更增清熱利小便之功，并酌加活血之品。上方加桃仁20 g，木通15 g。6劑。上方加減治療1月后，黃疸消失，余癥亦除，肝功正常。

按：患者系藥物損傷脾胃，釀濕生熱，熏蒸肝膽，肝膽疏泄不利，膽汁外溢而致黃疸。治療上應(yīng)清熱利濕退黃。方中茵陳清熱利濕退黃，大黃清泄瘀熱除濕，二者合用，濕熱之邪由二便而去，滑石清熱利小便，此前后分消之法，吾師常用之，謂之退黃最速。現(xiàn)代藥理研究還表明，茵陳可使肝細(xì)胞壞死程度減輕，血清中ALT活性降低。[1]。再加石膏，知母清熱涼血，生甘草調(diào)和藥性，緩急止痛。《內(nèi)經(jīng)》云：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘?！毕毯畡┮痍?、滑石等已備，苦甘之品黃芩、甘草等亦存。諸藥合用，共奏清熱利濕退黃之功。

案2脅痛

安某，女，58歲，初診日期：2012年3月28日。脅肋疼痛兩年余，晨起口干苦，胸悶，氣短，善太息，時有頭痛，寐差，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈沉弦滑。診斷為脅痛，證屬肝膽疏泄失常，氣滯痰阻，心神不寧。行氣祛濕，養(yǎng)心安神。處方：柴胡10 g，枳殼15 g，半夏15 g，厚樸20 g，蘇梗15 g，桔梗20 g，茯苓20 g，生姜10 g，竹茹20 g，柏子仁20 g，合歡花15 g，夜交藤50 g，首烏20 g，炙甘草10 g。6劑。

二診：諸證悉輕，唯小便仍黃。舌尖紅，苔黃膩，脈沉弦滑。水濕仍盛，心火猶存。更增理氣祛濕，清心利尿之功。予上方加陳皮15 g，蒼術(shù)20 g，梔子15 g，竹茹換竹葉15 g，6劑。上方加減治療半月后，痊愈而歸。

按：《靈樞·五邪篇》云“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)。”兩脅為肝之經(jīng)脈所布，肝氣不舒甚則郁結(jié)，可致經(jīng)脈運(yùn)行不暢，“不通則痛”，故見脅肋部疼痛。肝主一身之氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，氣行血亦行。盧師治療時以疏肝解郁之法，投以柴胡、枳殼等品。柴胡為疏肝理氣之要藥，現(xiàn)代藥理研究還表明，柴胡具有很好的保肝作用，對肝損害具有顯著的抗損傷作用。另外，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，故對于肝病的治療多予調(diào)護(hù)脾胃之陳皮、黃芪等。半夏、厚樸、桔梗、生姜等理氣化痰，寬胸止嘔，柏子仁、合歡花、夜交藤養(yǎng)心安神，炙甘草調(diào)藥和中。諸藥各司其職，共奏良效。

案3臌脹

趙某，男，67歲，初診日期：2009年7月15日。乙肝后肝硬化3年，腹脹如鼓，肝區(qū)疼痛，倦怠乏力，納差，便溏。彩超提示肝硬化，門脈高壓，腹水。舌淡紅，暗滯，苔白膩，脈沉滑。診斷為臌脹，證屬氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，氣血水互結(jié)于中焦。為“本需標(biāo)實”之證。急則治其標(biāo)，首當(dāng)行氣活血，利水祛濕。處方：丹參20 g，三七10 g，阿膠20 g，陳皮15 g，腹皮20 g，茯苓20 g，桂枝20 g，木香20 g，鱉甲20 g，制大黃7.5 g，桃仁20 g，土元10 g，藕節(jié)炭30 g，側(cè)柏炭30 g，海蛸30 g。10劑。

二診：肝區(qū)疼痛及腹脹減輕，仍乏力納差，便溏。舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。血行改善，但久病正虛，水濕難去。更增益氣溫陽利水之功，酌加調(diào)補(bǔ)脾胃之品。上方去桃仁，土元，側(cè)柏炭，藕節(jié)炭，加入黃芪50 g，熟附子9 g，車前子20 g，白術(shù)20 g，內(nèi)金15 g，焦三仙各10 g。10劑。注：上方加減連續(xù)服用4個月，悉癥不顯。彩超提示肝硬化較前好轉(zhuǎn)，門靜脈高壓減輕，肝功基本恢復(fù)正常。

按：臌脹病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，并記載 “中滿者，瀉之于內(nèi)”、“去苑陳莝”諸治則，對臌脹之治療具有一定的指導(dǎo)意義?！督饏T要略》云“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通?！睆堉倬八岢龅母嗡乾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水，指出臌脹與肝、脾、腎關(guān)系密切。臌脹者，本虛而標(biāo)實也。治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，瀉實不忘虛，補(bǔ)虛不忘實，調(diào)理肝、脾、腎三臟。本病亦不可峻攻，恐正氣愈虛，且不能收良效。方中丹參、三七、阿膠相伍，活血，補(bǔ)血兼止血，桃仁、土元伍藕節(jié)、側(cè)柏兩炭活血而無出血之虞，陳皮、腹皮健脾利水，附子、桂枝溫陽行水，再佐以扶佐正氣，調(diào)護(hù)脾胃之黃芪、白術(shù)及內(nèi)金、三仙，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！鼻移⑽笍?fù)，亦有助于水濕祛除。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹峰.肝膽常用藥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：56.

（收稿日期：2013-05-21）