郭月明　彭惠

固定矯治技術(shù)是目前正畸治療的主要方法，國(guó)內(nèi)外臨床開(kāi)展了多年。正畸治療中易發(fā)生的齲病對(duì)正畸治療目的中的平衡和美觀起到了嚴(yán)重的影響。在沒(méi)有任何預(yù)防措施的狀況下，正畸患者牙釉質(zhì)脫礦患病率高達(dá)50%～60%。脫礦是釉質(zhì)齲早期階段，當(dāng)采取一定措施來(lái)預(yù)防時(shí)，患病率會(huì)下降30%～40%[1]?？梢?jiàn)齲病的預(yù)防工作在正畸醫(yī)師和患者中都引起了足夠重視。預(yù)防釉質(zhì)脫礦分為主動(dòng)預(yù)防和被動(dòng)預(yù)防，主動(dòng)預(yù)防包括口腔綜合防治；被動(dòng)預(yù)防包括氟化制劑的使用、氬激光和CPP-ACP復(fù)合體等，本文就固定矯治中預(yù)防牙齒脫礦的研究進(jìn)展綜述如下。

1 正畸治療中出現(xiàn)齲齒的原因

在正畸矯治的過(guò)程中，如果患者不能及時(shí)有效清潔牙面、托槽周?chē)罢郊?，其期間堆積的菌斑、軟垢甚至牙石，一段時(shí)間后將導(dǎo)致部分患者的牙面出現(xiàn)白堊色，很難再礦化，接受過(guò)治療的個(gè)體脫礦發(fā)生率仍明顯高于未正畸治療者[2]。正常情況下，牙釉質(zhì)的脫礦與再礦化維持著動(dòng)態(tài)平衡，矯治器戴入改變了口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致早期齲壞[3]。在固定矯治過(guò)程中，除粘托槽前對(duì)酸蝕造成牙面粗糙外，托槽形態(tài)及正畸附件也利于菌斑和軟垢的堆積，如不能及時(shí)有效地對(duì)其清潔，2天后部分牙齒開(kāi)始出現(xiàn)釉質(zhì)晶體溶解，8天后所有牙表面均可出現(xiàn)脫礦[4]。此外，矯治器阻礙了舌的移動(dòng)能力，食物及肌肉運(yùn)動(dòng)能力隨之降低，唾液的流速也變得相對(duì)緩慢，獲得性薄膜形成所需的時(shí)間也大大縮短。牙齒脫礦的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與正畸治療的時(shí)間成正比[5]，由于脫礦的部位易著色，尤其在前牙區(qū)， 可顯著影響矯治后的美觀程度。大多數(shù)患者在發(fā)生釉質(zhì)脫礦時(shí)，由于治療需要，不能立即拆除矯治器，也不能去除易患齲齒的環(huán)境，一定時(shí)間內(nèi)脫礦程度就會(huì)加深，進(jìn)一步發(fā)展可能形成齲齒，造成終生損害。

2 正畸治療中的防齲機(jī)制

2.1氟化物防齲機(jī)制：在半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)對(duì)氟化物防齲的研究中，其增強(qiáng)釉質(zhì)的顯微硬度、抗酸性、促進(jìn)再礦化等效果已經(jīng)被公認(rèn)[6]。

2.1.1 抑制牙釉質(zhì)脫礦：氟化物的作用產(chǎn)物主要是氟化鈣和氟磷灰石，在正畸患者牙表面的菌斑-牙釉質(zhì)界緩慢溶解，并釋放氟離子[7]。由于氟離子直徑小，替代羥基后完全能進(jìn)入磷灰石中的三角平面，形成結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定的氟羥基磷灰石，正畸患者的釉質(zhì)溶解率減少。

2.1.2 降低釉質(zhì)溶解度和促進(jìn)釉質(zhì)再礦化：正畸患者在粘托槽前酸蝕面較托槽背板面積大，氟化物中的氟離子可使羥基磷灰石處于氟化狀態(tài)，減少可溶性，結(jié)晶性、穩(wěn)定性和硬度也得到增強(qiáng)，pH值降低，游離氟離子濃度上升，氟化磷灰石沉積[8]。氟化物競(jìng)爭(zhēng)性與鈣離子結(jié)合，使細(xì)菌與牙面之間不能以“鈣橋”的方式結(jié)合，同時(shí)游離菌與已粘附菌之間的連接作用減弱，菌斑形成的時(shí)間延長(zhǎng)，利于唾液的沖洗作用和外力機(jī)械清潔，使菌斑形成的數(shù)量減少，也促進(jìn)了脫礦區(qū)的再礦化[9]。

2.1.3 對(duì)微生物的作用：氟化物抗微生物的作用十分明顯，氟化物可抑制烯醇酶、琥珀酸脫氫酶等的活性，進(jìn)而抑制了正畸患者口腔內(nèi)乳酸產(chǎn)生；也抑制變形鏈球菌對(duì)葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)化和利用，減少了菌斑和軟垢的堆積和粘附。

2.2 氬離子激光：氬離子激光是氬離子激光機(jī)發(fā)出的波長(zhǎng)為457～529nm藍(lán)光和綠光，采用光纖直徑為200um、300um照射[10]，通過(guò)氬激光來(lái)改變釉質(zhì)的晶體結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到減少釉質(zhì)脫礦的目的。氬激光可在牙面上產(chǎn)生很多微孔，使唾液中的鈣、磷和氟離子沉積在微孔當(dāng)中，從而加強(qiáng)了釉質(zhì)抵御脫礦的能力[11]。

2.3 酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體（CAP-CPP復(fù)合體）：酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體是牛奶酪蛋白在溶液狀態(tài)下形成的，作為磷鈣儲(chǔ)存庫(kù)[12]，色氨酸片段與鈣磷結(jié)合，可顯著增加鈣、磷離子在菌斑生物膜中的離子水平，促進(jìn)釉質(zhì)的再礦化。其作用機(jī)制是使酪蛋白磷酸肽在菌斑生物膜中的積聚，加強(qiáng)了鈣離子和磷離子的游離能力，使釉質(zhì)再礦化。

3 正畸治療中預(yù)防齲病的方法

3.1氟化制劑：氟化物在齲病預(yù)防中起著重要的作用，能有效降低患齲率[13]。目前，全身用氟的毒副作用已經(jīng)受到了人們的關(guān)注，局部使用氟化物預(yù)防齲病已經(jīng)成為主要的防齲方法。傳統(tǒng)的氟化物受到了濃度和劑型等多種因素的影響和限制。市面上可供使用的氟化物有氟保護(hù)漆、含氟凝膠、氟化泡沫以及各種含氟粘結(jié)劑等.

3.1.1氟保護(hù)漆：1964年，氟保護(hù)漆作為一種高濃度氟的保護(hù)漆被首次推向市場(chǎng)。1974年，F(xiàn)luor Protector氟保護(hù)漆雙氧硅烷的濃度降低至0.1%～0.5%[14]。自1994年氟保護(hù)漆經(jīng)美國(guó)食品及醫(yī)藥管理局（FAD）批準(zhǔn)，其以安全、高效的優(yōu)勢(shì)逐漸被大量運(yùn)用于臨床，是一種標(biāo)準(zhǔn)的防齲方法[15]。氟保護(hù)漆為一種無(wú)色、流動(dòng)性較快的、氣味似水果的酸性液體，可在牙釉質(zhì)表面形成大量類(lèi)似釉質(zhì)樣物質(zhì)的沉積而形成保護(hù)層，抑制了致齲菌的增長(zhǎng)，增強(qiáng)釉質(zhì)抗酸、抗脫鈣的能力。初粘矯治器后，堅(jiān)持每半年在托槽粘結(jié)位置周?chē)脱李i部為患者涂布一次0.1%氟保護(hù)漆，可有效預(yù)防矯治過(guò)程中齲病的發(fā)生。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)做了很多關(guān)于氟保護(hù)漆的研究。王佳寧等[16]在將0.1%雙氧硅烷涂布于牙面上后，10D仍有氟離子釋放已達(dá)到減少正畸牙脫礦，在牙面上仍可以看到光亮完整的漆膜。任曉敏等[17]對(duì)286例固定矯治的患者矯治結(jié)束后脫礦率出現(xiàn)了氟保護(hù)漆組（6.88%），對(duì)照組（15.43%）的現(xiàn)象，表明使用氟保護(hù)漆后牙釉質(zhì)齲齒的發(fā)生顯著減少，建議推廣應(yīng)用。劉東旭等[18-19]對(duì)各種氟化物預(yù)防正畸患者脫礦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氟保護(hù)漆、氟化泡沫、氟涂層等氟化物適合專業(yè)醫(yī)師臨床操作使用，防齲效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

3.1.2氟涂層： 氟涂層是氟化物的局部應(yīng)用較多方法之一，常規(guī)的氟化物受氟濃度、劑型等多種條件的影響，臨床應(yīng)用受到多種限制，而氟化物涂膜應(yīng)用解決了上述難題。目前，臨床應(yīng)用的多數(shù)為Duraphat和Fluor protector，氟涂層作用為解除蛋白質(zhì)和細(xì)菌的吸附，降低釉質(zhì)表面的脫礦能力。有研究顯示，氟涂層是一種氟離子儲(chǔ)存庫(kù)，不但能提升氟化物含量，還能保持釉質(zhì)表面的完整性，可使窩溝點(diǎn)隙患齲率下降50%～70%。Jeevarathan等[20]研究表明，氟化物涂膜能明顯抑制變形鏈球菌的生長(zhǎng)。Seppa等[21]研究發(fā)現(xiàn)，每年使用氟化涂膜次數(shù)超過(guò)2次的正畸患者，患齲率沒(méi)有明顯差別；并通過(guò)對(duì)274名兒童觀察3年后，發(fā)現(xiàn)2.3%和1.1%兩種濃度的氟涂層在對(duì)脫礦的抑制上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。束陳斌，馮希平[22]報(bào)道，涂膜可以使氟化物起緩釋作用，正畸患者的釉質(zhì)和氟化物的接觸時(shí)間得到了延長(zhǎng)，促進(jìn)了釉質(zhì)再礦化。

3.1.3氟化泡沫：氟化泡沫酸性磷酸氟 （acidulated phosphate fluoride，APF）于1990年進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)后被用于集體防齲，被美國(guó)牙醫(yī)學(xué)會(huì)授予ADA標(biāo)志，1996年被引進(jìn)入國(guó)內(nèi)。氟化泡沫的用量只有含氟凝膠的1/4～1/5，可明顯減少氟的攝入量和安全性[23-25]。氟化泡沫的存在形式是氟化鈉和氫氟酸，在口腔內(nèi)多以氟離子的形式存在，氟化泡沫的次用量少、水溶劑型的流動(dòng)性較弱，氟化泡沫可以布滿牙冠部，克服了某些氟化物很難進(jìn)入牙間隙的缺點(diǎn)。其可分為兩種劑型，分別為1.23%和0.6%NaF，適合專業(yè)人士和患者自行使用。以價(jià)格較低、操作方法簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)大量應(yīng)用于正畸患者矯治過(guò)程中齲病的預(yù)防。美國(guó)牙科協(xié)會(huì)建議，作為正常人群體，一般建議每年使用兩次氟保護(hù)漆；易感人群一般建議每3個(gè)月使用一次[26]。黃彥等[27]對(duì)正畸拔除牙進(jìn)行0.60%、0.92%和1.23%三種濃度的氟化泡沫進(jìn)行涂布后放置于酸蝕液中，發(fā)現(xiàn)1.23%的氟化泡沫鈣溶出量最小，釉質(zhì)抗酸性最高，0.60%和0.92%溶出量沒(méi)明顯差別；0.60%氟化泡沫在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中乳牙脫礦率顯著大于恒牙，但濃度為0.92%和1.23%則沒(méi)有明顯差異。有報(bào)道稱在正畸患者酸蝕的牙面上使用氟化泡沫，顯著增加氟離子的吸收，且不影響托槽的粘結(jié)強(qiáng)度[28]。

3.1.4釋氟粘結(jié)劑：含氟粘結(jié)劑主要分兩大類(lèi)：傳統(tǒng)含氟玻璃離子粘結(jié)劑和氟交換樹(shù)脂粘結(jié)劑。傳統(tǒng)含氟玻璃離子粘結(jié)劑即玻璃離子輔料中含有氟化物，粘結(jié)性能較差，和傳統(tǒng)復(fù)合樹(shù)脂相當(dāng)或者稍低，無(wú)法滿足正畸治療的需要。而后出現(xiàn)了氟交換樹(shù)脂粘結(jié)劑，其玻璃填料內(nèi)含有可以緩慢釋放的氟離子[29]，粘結(jié)劑粘結(jié)力較強(qiáng)。光固化玻璃固化后以一種“爆發(fā)效應(yīng)”方式釋放氟，氟釋放量明顯提高，這種特性極為適合正畸患者。在相同條件下，以氟交換樹(shù)脂和傳統(tǒng)樹(shù)脂粘結(jié)劑粘結(jié)正畸托槽60天后，釉質(zhì)表面脫礦率較前者多了數(shù)十倍[30]。用玻璃離子粘結(jié)的正畸托槽和用傳統(tǒng)樹(shù)脂粘結(jié)的相比，6個(gè)月后托槽周?chē)?8h菌斑的含氟量前者仍明顯高于后者，此托槽可作為局部氟釋放劑長(zhǎng)期發(fā)揮作用，兩者牙齒白斑的發(fā)生率小幅度增加，均能明顯減少托槽周?chē)再|(zhì)脫礦病損[32]。

3.1.5含氟凝膠：含氟凝膠的主要成分為酸性氟磷酸鹽，為凍膠狀，可直接涂于牙面上，形成保護(hù)層。含氟凝膠主要有APF凝膠、NaF凝膠等。1.23%APF、2%NaF凝膠使用于專業(yè)醫(yī)生的臨床操作，由于不是公共防齲制劑，價(jià)格相對(duì)較貴，適合齲病高發(fā)人群。APF凝膠的使用改善了齲失補(bǔ)牙數(shù)、齲失補(bǔ)牙面數(shù)，同時(shí)對(duì)牙齦健康有改善作用[33]。含氟凝膠最大的好處就是使用次數(shù)少，但是氟濃度過(guò)高、毒性較大，需要專業(yè)醫(yī)師操作。鞠鎮(zhèn)等[34]對(duì)86例固定矯治患者初粘矯治器后使用含氟凝膠，通過(guò)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在脫礦發(fā)生率的顯著差異來(lái)證實(shí)正畸治療中運(yùn)用含氟凝膠預(yù)防釉質(zhì)脫礦的療效確切，且這種差異日益顯著。Oreilly等[35]對(duì)0.05%NaF溶液、1.23%氟化凝膠、含氟牙膏進(jìn)行臨床效果比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有APF凝膠組顯微硬度明顯增加。

3.1.6含氟漱口液：含氟漱口液主要有NaF漱口液和酸性磷酸氟漱口液。使用含氟漱口液，能夠升高唾液和菌斑的氟濃度。在矯治中使用含氟漱口液可以有效預(yù)防和減少牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生，長(zhǎng)期使用含氟漱口液漱口，是一種預(yù)防正畸治療中齲齒發(fā)生的有效方法。王儀等[36]對(duì)含氟漱口液進(jìn)行菌斑和唾液氟離子水平的動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)使用NaF漱口液和酸性磷酸氟漱口液唾液和菌斑的氟濃度的升高只能維持60min左右。趙紅萍等[37]對(duì)0.2%NaF的漱口液使用后對(duì)菌斑和唾液氟離子濃度的動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)一步得出了菌斑度濃度在120min內(nèi)，唾液氟濃度在60min內(nèi)都比使用前有顯著提高，提示局部氟制劑對(duì)延長(zhǎng)口腔氟的直流時(shí)間的有效性。Castioni等[38]報(bào)道，在同樣濃度下，能帶來(lái)唾液氟濃度從高到底依次為氟保護(hù)漆、氟化物凝膠、漱口液和含氟牙膏。

3.1.7 含氟牙膏：自20世紀(jì)50年代以來(lái)，世界各國(guó)就開(kāi)始用氟化鈉、單氟磷酸鈉和氟化亞錫來(lái)生產(chǎn)含氟牙膏，60年代以后逐漸用單氟磷酸鈉來(lái)生產(chǎn)含氟牙膏。齲病病因?qū)W研究表明，齲損的發(fā)生與牙齒表面結(jié)構(gòu)及化學(xué)成分有密切的關(guān)系，釉質(zhì)中含有不穩(wěn)定的磷酸鈣鹽成分較高，容易受到酸的侵蝕，繼而釉質(zhì)表面開(kāi)始脫礦溶解，需要補(bǔ)充氟、鈣等離子。含氟牙膏的防齲機(jī)制為將氟離子補(bǔ)充到了釉質(zhì)脫礦區(qū)，誘導(dǎo)羥基磷灰石晶體的生長(zhǎng)，促進(jìn)脫礦區(qū)再礦化過(guò)程。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院[39]在兩年半的研究過(guò)程中，在防齲效果觀察中發(fā)現(xiàn)，齲齒的發(fā)生率降低了42.95%。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院用兩年對(duì)磨料為MFP牙膏臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其對(duì)乳牙的防齲效果良好[40]。

3.1.8含氟托槽：在傳統(tǒng)的玻璃離子水門(mén)汀、樹(shù)脂改良型玻璃離子等材料中加入NaF和CaF2，對(duì)正畸陶瓷托槽改良，將托槽背板變成釋放氟離子的媒介。而采用托槽發(fā)檢測(cè)氟釋放情況，通過(guò)體外研究證實(shí)在35天的實(shí)驗(yàn)周期內(nèi)，含氟托槽具有預(yù)防齲齒的作用[41]。

3.2 氬激光：激光應(yīng)用于口腔疾病的治療在國(guó)內(nèi)少見(jiàn)報(bào)道，以氬離子激光機(jī)的臨床應(yīng)用的報(bào)道，以深齲、牙齦炎和黏膜疾病多見(jiàn)[42]。目前，對(duì)矯治過(guò)程中預(yù)防齲病的發(fā)生方面缺少相關(guān)報(bào)道。

4 正畸治療過(guò)程中影響防齲效果的相關(guān)因素

4.1隔濕效果：在分析各種驗(yàn)證氟化物防齲功效的臨床研究中，氟保護(hù)漆操作時(shí)間較短，不容易使患者有惡心、嘔吐等不適[43]。而含氟凝膠在設(shè)計(jì)上存在著半口設(shè)計(jì)使對(duì)照側(cè)有可能存在污染，使牙面不能有效隔濕而導(dǎo)致防齲效果的降低。

4.2 術(shù)前清潔效果：很多正畸患者在初粘和矯治過(guò)程中牙面附有菌斑、牙石沒(méi)有及時(shí)清除，在使用氬離子激光或局部使用氟化物的時(shí)候可能會(huì)影響其防齲效果。應(yīng)于矯治過(guò)程中有效清潔牙面，以保證實(shí)驗(yàn)效果。

5 正畸治療中的安全性觀察

5.1氟化物的安全性：氟是把雙刃劍，氟化物防齲的效果與安全性是實(shí)施任何一項(xiàng)氟防齲措施所必須首先考慮的問(wèn)題，也是氟防齲項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中必須定期檢測(cè)與評(píng)價(jià)的主要方面。全身用氟避免長(zhǎng)期過(guò)量引起的氟牙癥、骨硬化癥和慢性氟中毒，氟片和氟滴劑需要在醫(yī)生處方下使用，過(guò)量易引起毒副作用。局部用氟應(yīng)避免一次性攝入過(guò)量引起的急性氟中毒。使用氟保護(hù)漆后血漿高峰值和含氟牙膏、漱口水等的水平幾乎一樣，因此使用是極為安全的，中毒的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)其他氟化物也是最小的[44]。Schiff[45]報(bào)道過(guò)氟離子對(duì)口腔中的金屬合金具有腐蝕作用，所以應(yīng)遵守操作規(guī)范。2006年，在“使用含氟牙膏的安全性與有效性研討會(huì)”上指出了每日使用適宜濃度的氟化物是有效的、安全的、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防齲齒的方法。目前，我國(guó)含氟牙膏中使用的濃度是1.1g/L和1.45g/L，但國(guó)外用于再礦化根齲的牙膏為5g/L。因此，使用含氟牙膏刷牙是安全有效的。

5.2 氬激光的安全性：氬激光使用時(shí)以接觸或不接觸牙面，由遠(yuǎn)及近，垂直照射，筆畫(huà)式移動(dòng)。避免長(zhǎng)時(shí)間接觸或切割牙面，容易損傷正常牙體組織。操作者和患者均需要戴防護(hù)眼鏡，以免激光損傷眼鏡。

6 小結(jié)

通過(guò)以上對(duì)文獻(xiàn)的分析得出結(jié)論，每年應(yīng)用數(shù)次氟化物試劑、氬激光、CPP-ACP復(fù)合物對(duì)牙面進(jìn)行處理，可有效預(yù)防正畸治療中齲病發(fā)生和發(fā)展，多種含氟試劑的局部應(yīng)用對(duì)此具有重要的意義。在固定矯治過(guò)程中，這些氟化物都各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用操作的過(guò)程中，正畸醫(yī)生需要根據(jù)患者的情況對(duì)預(yù)防脫礦的方法進(jìn)行選擇和聯(lián)合應(yīng)用，以獲得更好的防齲效果。在研究中，多以不同濃度的氟化物防齲率比較，或者以較普遍的氟化物類(lèi)比，且大多數(shù)納入研究的對(duì)象為患者或者離體牙，這中間影響致齲因素較多，而且多以目測(cè)脫礦程度沒(méi)有統(tǒng)一的基線，個(gè)體差異性較大、參數(shù)估計(jì)區(qū)間較寬并且?guī)в刑禺愋?，需要進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行數(shù)值化的研究。

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[收稿日期]2013-03-04 [修回日期]2013-04-17

編輯/李陽(yáng)利