張永玉等

聚丙烯酰胺水凝膠（奧美定）雖已禁用，但由于其以往的大范圍使用，近年來聚丙烯酰胺凝膠（PAHG）注射美容術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥逐漸顯露出來，臨床表現(xiàn)多樣。臨床上曾用其行注射美容而要求取出的患者群體比較大，且其注射到體內(nèi)后很難完全取出，如何正確處理其并發(fā)癥和更好地解除患者身心痛苦已成為整形美容醫(yī)師與患者共同關(guān)注的問題。

1 臨床資料

本組50例，男6例，女44例，年齡25～58歲；涉及部位為乳腺27例，鼻部16例，面頰部7例。主要臨床表現(xiàn)為：局部不適感、僵硬、硬結(jié)、移位、局部破潰，心理壓力大等。

2 治療方法

2.1 術(shù)前MRI定位：采用德國西門子公司3.0T磁共振， 明確注射物的分布部位及層次。MRI能清晰、直觀的顯示注射物的分布范圍及其與鄰位組織、器官的立體關(guān)系。

2.2 采用全身麻醉或局部浸潤麻醉：局部浸潤麻醉應(yīng)用0.5%利多卡因注射液（含1/20萬鹽酸腎上腺素）。

2.3 切口選擇：乳房部位采用乳暈切口（或聯(lián)合下皺壁切口）；鼻部采用“飛燕”狀切口；面頰部采用內(nèi)切口（或聯(lián)合順皮紋的皮膚小切口）。

2.4 注射物取出：根據(jù)注射區(qū)域不同，可采用注射部位充分剝離、盡量處理腔性分隔、刮匙刮除注射物、切除粘連組織塊、紗布卷填塞抽拉、生理鹽水反復沖洗、負壓吸引等方法綜合使用，可以較徹底地或盡可能多地清除聚丙酰胺水凝膠。

2.5 鼻背塌陷修復：筆者以自體真皮脂肪塊對因注射奧美定不良隆鼻取出后造成的鼻背塌陷進行修復，選取臀溝部為供區(qū)，切取大小7.0cm×1.0cm×1.0cm自體真皮脂肪塊，仔細去除表皮組織。沿鼻端切口以引導針（真皮面向體表）把復合組織塊拉入剝出的腔隙，并于兩眉頭間將編織線穿出皮外，展平移植組織。將穿出眉間皮外的線拉緊，下墊油紗卷打結(jié)固定。鼻頭區(qū)以5-0尼龍線縫合固定于鼻小柱鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上，覆蓋軟骨頂部；加壓包扎5天。

3 結(jié)果

本組50例患者，其中46例經(jīng)手術(shù)處理，4例未處理、觀察。其中注射隆乳者27例全部經(jīng)手術(shù)處理，術(shù)后效果滿意22例、較滿意5例；鼻部注射患者16例，其中12例術(shù)中取出注射物同時行自體真皮脂肪塊置入修復，鼻外形滿意；2例僅取出注射物、未做修復， 2例暫未行手術(shù)處理。面部充填美容7例，5例手術(shù)處理，相關(guān)癥狀緩解；2例未行手術(shù)處理、觀察。本組50例均較好地緩解了患者的心理壓力。

4 討論

4.1注射PAHG填充美容的術(shù)后并發(fā)癥：PAHG注射后能立即達到很好的填充效果，但其長期安全性值得研究，且其注射到體內(nèi)后很難全部清除。隨其在體內(nèi)時間的延長，有相當一部分人群逐漸發(fā)生了臨床癥狀。文獻報導PAHG注射后并發(fā)癥主要包括炎癥、持續(xù)性不適、硬結(jié)、移位、局部破潰、腺體萎縮等[1]。長期注射的水凝膠在取出時發(fā)現(xiàn)由注射前的無色透明變成了黃色濃稠狀，顏色和性狀都發(fā)生了改變。注射PAHG填充美容后給患者造成不同程度的心理負擔，如擔心惡變、長期憂慮、失眠、不愿見人、生活質(zhì)量下降等等。多數(shù)被注射者積極要求取出注射物，其中注射隆乳和面部填充者很少提出再次修復的要求，而注射隆鼻者要求取出同時修復鼻背塌陷者比例較高。本組患者注射初期均訴無任何不適，可以排除由于注射過程中壓力不斷增大造成的結(jié)節(jié)；主要原因考慮為注射后機體產(chǎn)生包膜薄，機體的不斷運動及長時間牽拉，使凝膠突破薄的包膜向周邊組織擴散；也不排除由于注射物變性，使包裹在注射物的包膜發(fā)生改變而形成硬結(jié)及移位。

4.2注射PAHG術(shù)后MRI表現(xiàn)及處理體會：MRI顯示注射物的外形輪廓清楚、直觀，T1WI和T2WI能準確定位注射物在體內(nèi)的分布部位及層次，有助于臨床醫(yī)師制定正確的手術(shù)方案，并為患者復診留下客觀資料。部分征象表明注射時間越長，MRI發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥越多且越嚴重。MRI表現(xiàn)的嚴重性與臨床癥狀有較好的一致性，并為并發(fā)癥的診斷和手術(shù)治療提供一種無創(chuàng)性評估方法[2]。

4.2.1 乳房注射填充后MRI表現(xiàn)及處理：MRI可清楚顯示乳腺組織的皮膚、乳頭乳暈、皮下脂肪、乳腺實質(zhì)、肌肉、血管和結(jié)締組織。清晰顯示注入物位置、外包膜是否完整、光滑，游離位置及范圍，游離的PAHG分布范圍及其與胸壁結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系；外溢部分超出乳腺以外達到胸壁肌肉內(nèi)或皮下或遠處轉(zhuǎn)移。MRI可以清楚描述乳房內(nèi)PAHG容量及分布，是目前評估PAHG乳房成形術(shù)后影像學表現(xiàn)最敏感的技術(shù)。見圖1～3。對于并發(fā)癥的處理，應(yīng)以手術(shù)取出為主，手術(shù)效果的好壞與MRI檢查的結(jié)果相關(guān)。對于注射物較集中，沒有侵犯胸大肌或胸大肌后間隙的患者治療效果滿意；對于注射物分散并浸潤胸大肌及產(chǎn)生位移的患者治療效果較差。關(guān)于注射隆胸后能否再行假體隆胸的問題不主張再行假體隆胸，但對胸大肌彈性好，肌纖維無嚴重變性，水凝膠清除較徹底，而且患者有強烈要求者，可在注射物取出、殘腔灌洗術(shù)后I期置入假體。對注射層次混亂，大量散在的硬結(jié)和纖維包囊難以徹底清除，肌纖維嚴重變性，甚至無彈性，胸大肌下平面污染嚴重的患者，均不適于I期置入假體[3]。

4.2.2 面部注射填充美容MRI表現(xiàn)及處理：面部皮膚薄而柔軟，皮下組織疏松，各解剖結(jié)構(gòu)存在多個潛在間隙，各間隙均有蜂窩組織所充填，并有血管、神經(jīng)等穿行，某些間隙尚含有唾液腺、淋巴結(jié)等。蜂窩組織伴隨血管和神經(jīng)束從一個間隙進入另一個間隙使相鄰的間隙彼此相通，因此注射入面部的PAHG在重力作用、咀嚼肌、表情肌運動的擠壓作用下容易發(fā)生移位[4]；由于手術(shù)不當，正常的組織結(jié)構(gòu)受到損傷，PAHG也會經(jīng)皮損處移位。熟悉各解剖間隙的部位及相互關(guān)系對診斷、處理注射水凝膠導致的并發(fā)癥有很大幫助，見圖4。在處理其面部注射術(shù)后并發(fā)癥時，要盡量處理腔性分隔，盡可能清除注射物[5]，但更要保護涉及區(qū)域的重要組織，不可因強求清除干凈，導致新的并發(fā)癥，出現(xiàn)功能障礙。

4.2.3取出PAHG后鼻背塌陷的修復：臨床上曾用其行注射鼻整形而要求取出的患者群體較大，而取出后鼻部缺陷往往比較明顯或嚴重，患者很難接受，要求同時修復者多。應(yīng)用人工假體修復無法取得滿意效果且易再次出現(xiàn)并發(fā)癥。筆者以自體真皮脂肪塊對因注射奧美定不良隆鼻取出后造成的鼻背塌陷進行修復治療，取得了較為滿意的效果。在自體隱蔽部位如臀溝等皮膚與脂肪較厚和具有韌性的部位為供區(qū)，可滿足較大體積的需求量；真皮脂肪塊具有一定的厚度和支撐作用，結(jié)構(gòu)致密，強韌而富彈性，無排異反應(yīng)及異物感；真皮移植易于成活[6]；將真皮和脂肪組織一起移植可減少脂肪小葉細胞的破損，使移植物吸收減少，抗感染力加強。文獻報道，其組織相融性、安全性和無排異反應(yīng)的特點是任何一種生物化學材料所無法取代的。

總之，對于人體不同部位注射PAHG術(shù)后并發(fā)癥的處理，MRI能準確定位注射物在體內(nèi)的分布部位及層次，有助于臨床醫(yī)師制定正確的手術(shù)方案。術(shù)中應(yīng)盡量徹底處理腔性分隔，盡可能清除注射物，但也要注意保護涉及區(qū)域的重要組織（尤其面部填充者），以免出現(xiàn)新的并發(fā)癥及功能障礙。對于沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者不主張立即取出，但應(yīng)登記隨訪?？茖W、合理的解釋與交流可較大程度地緩解患者的心理壓力。

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[收稿日期]2013-03-25 [修回日期]2013-04-27

編輯/張惠娟