徐凱等

[摘要]目的：探討丘狀小乳癥的病因及手術治療方法。方法：對我科近一年來4例采用乳房假體矯正丘狀小乳的病案進行總結，比較假體置入時同期行乳腺后放射狀切開、梯田狀切開及乳暈雙環(huán)法縮小后的治療效果。結果：單純假體隆乳術后雙乳呈葫蘆狀，形態(tài)不佳；假體置入同時行腺體后放射狀切開的1例患者術后乳房仍呈葫蘆形，程度較輕；假體置入同時行乳腺后梯田狀切開的1例患者術后療效與放射狀切開相似；2例假體置入同時行乳暈旁雙環(huán)法上提的患者獲得滿意的療效。結論：丘狀小乳癥是比較少見的乳房畸形，此類患者未生育前乳腺覆蓋胸壁的面積小（遠小于正常乳房基底面積），生育時哺乳期乳腺增生、增大導致乳頭、乳暈四周皮膚小面積被牽張，又因哺乳導致乳頭、乳暈及四周皮膚小面積松弛下垂，這樣就導致乳暈及其旁側的皮膚松弛度大于基底輪廓線外的胸壁皮膚。此類患者最佳的手術治療方法是行乳房假體置入的同時用雙環(huán)法矯正乳暈四周的皮膚松弛畸形。

[關鍵詞]小乳癥；丘狀乳房；隆乳術；療效

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）08-0801-04

小乳癥是整形美容科常見的病例，隆乳術是最常規(guī)的治療方法，而丘狀小乳癥是比較少見的乳房畸形，主要癥狀是乳房基底面積?。ㄏ袤w直徑一般為4～10cm，遠小于正常乳房底盤直徑），乳頭、乳暈向前呈錐狀突起，突起部的皮膚一般較松弛，整個乳房呈小山丘狀或錐狀[1-2]。目前對此類小乳癥的治療討論較少，我科近年來對此類乳房畸形的治療進行了一些探索，找到了一種較好的手術方法解決這個難題。

1 病例資料

1.1 病例1：患者，女，37歲，已生育，哺乳9個月，乳房底盤直徑5.4cm，乳頭乳暈向前突出（乳暈直徑4.4cm），呈鳥嘴狀，腺體組織量少（圖1A、1B），要求行假體隆乳術。

1.2 病例2：患者，女，29歲，已生育，哺乳1年，乳房底盤直徑8.6cm，乳頭乳暈向前突出明顯（乳暈直徑6.5cm），呈錐狀，腺體組織量較多，中度下垂（圖2A、2B），要求行假體隆乳術。

1.3 病例3：患者，女，39歲，已生育，雙胞胎，哺乳1年，乳房底盤直徑9.2cm，乳頭乳暈向前突出明顯（乳暈直徑7.4cm），乳房呈錐桶狀，腺體組織量較多，中度下垂（圖3A、3B），要求行假體隆乳術。

1.4 病例4：患者，女，32歲，已生育，哺乳14個月，乳房底盤直徑7.8cm，乳頭乳暈向前突出明顯（乳暈直徑4.5 cm），乳房呈丘狀，腺體組織量少（圖4A、4B），要求行假體隆乳術。

2 手術方法

2.1 標記及麻醉

2.1.1 標記：①根據胸廓大小標記剝離范圍，站立位時輕撥乳房上極皮膚，使乳房下極皮膚適度緊張，設定乳頭至乳房下皺襞的距離，一般7～8cm，外側至腋前線，內側至胸骨柄中線旁1cm，上極至雙上臂自然下垂時腋窩的連線與鎖乳連線的交點，以此4點劃一圓形剝離區(qū)。②切口標記：腋下切口與腋下皺襞線平行，長度設計為3～4cm；乳暈切口可根據乳暈的大小設計，乳暈直徑>4cm時，內環(huán)切口設計在以乳頭為中心直徑為4cm處，外環(huán)切口距內環(huán)切口1.5～2.0cm；乳暈直徑4

2.1.2 麻醉：由腋下切口或乳房下皺襞外側扎一小孔用多孔注水針在切口及前胸剝離區(qū)行局部腫脹麻醉，腫脹液成分為：0.9%氯化鈉注射500ml+2%利多卡因15ml（全麻時）或25ml（局麻時）+1：100 000腎上腺素0.5ml。

2.2 切口選擇及乳房假體置放層次

2.2.1 切口選擇：腋下切口及（或）乳暈切口。

2.2.2 乳房假體置放層次：胸壁軟組織少的患者一般將乳房假體置入胸大肌下；胸壁軟組織較多的患者可將乳房假體置入胸肌筋膜下。

2.3 手術操作步驟

2.3.1 腋下切口置入假體：胸大肌下置入假體是常規(guī)術式，具體操作見《整形外科學》[3]；胸肌筋膜下置入假體操作如下：先在切口至胸大肌邊緣行局部腫脹麻醉，切開皮膚后沿皮下層剝離到胸大肌外側緣，再用多孔注水針在胸壁剝離區(qū)行腫脹麻醉。用拉鉤顯露創(chuàng)面，手指裹紗布鈍性撥開胸肌筋膜上脂肪組織，待充分顯露胸肌筋膜后用組織剪沿胸大肌外側緣將其剖開4～5cm，其下為光滑的肌膜，按此層次用組織剪仔細的沿肌纖維走形方向剝離4～5cm，此時改用手指進行鈍性剝離，手指剝離不到的區(qū)域改用乳房剝離子剝離。待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對比雙乳形態(tài)并檢查及調整假體置放位置。沿乳暈內、外環(huán)切口線切開皮膚至真皮層，將內外環(huán)之間皮膚的表皮層去掉，形成真皮帽[4]，縫合內、外環(huán)切口之前先用3-0帶針可吸收線在外環(huán)切口內側行荷包縫合，使內、外環(huán)切口并攏，再分層縫合傷口。

2.3.2 乳暈切口置入假體：同前將內、外環(huán)之間皮膚的表皮層去掉，形成真皮帽，再將乳頭內側兩環(huán)之間的真皮層切開至皮下層后顯露乳腺組織，再以乳頭為中心沿放射狀方向撥開乳腺組織，充分顯露胸肌筋膜，若將乳房假體放在胸肌筋膜下則垂直胸大肌肌纖維將其剖開3～4cm，顯露其下的肌膜，之后沿此層次全程用組織剪進行剝離，待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對比雙乳形態(tài)并檢查及調整假體置放位置，形態(tài)滿意后分層縫合切口。若乳房假體放在胸大肌下則平行胸大肌肌纖維將胸肌筋膜剖開3～4cm，顯露其下的胸大肌，將肌纖維剝開后顯露肋骨，在此層次用手指進行剝離，待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對比雙乳形態(tài)并檢查及調整假體置放位置，形態(tài)滿意后分層縫合切口。縫合內、外環(huán)切口時操作同前。

3 結果分析

單純假體置入時雙乳呈葫蘆狀，形態(tài)不佳；假體置入同時行腺體后放射狀切開的1例患者術后乳房仍呈葫蘆形，程度較輕；假體置入同時行乳腺后梯田狀切開的1例患者術后療效與放射狀切開相似；2例假體置入同時行乳暈旁雙環(huán)法上提的患者獲得滿意的療效。

4 討論

4.1 丘狀小乳癥在臨床上并不常見，在我科收治的此類患者都為哺乳后患者，詢問病史，這些患者哺乳前乳房形態(tài)就呈小丘狀。筆者在臨床上接觸的大多數(shù)需要豐胸的患者為先天小乳癥或哺乳后的乳房松弛下垂，其中大多數(shù)患者通過單純的假體置入豐胸就可矯正，比較嚴重的乳房萎縮下垂筆者采用豐胸加雙環(huán)法乳房上提來矯正。筆者在初次接診丘狀小乳癥時認為通過單純豐胸假體的撐托就可完全矯正此類畸形，但假體置入后乳房卻呈葫蘆狀，療效不令人滿意。在治療病例1時，筆者采用的是乳暈內側半環(huán)形切口，假體置入在胸大肌下，為了進一步改善乳房形態(tài)筆者又將乳腺下層剝開以求胸肌筋膜上軟組織張力重組再覆蓋，但效果仍然不佳，后又行腺體后放射狀切開，以求將腺體分散攤平來改善癥狀，但術后乳房仍呈葫蘆形，原乳腺基底輪廓仍然存在，程度較前稍有改善（圖1C、1D）。

4.2 在治療病例2時，手術操作方式基本上與病例1相同，在處理乳腺時則改用梯田狀切開?？紤]到乳頭、乳暈血供和感覺可能被破壞，在腺體后切開時不敢切得太深，因此術后療效并不如預期的那樣理想（圖2C、2D），此問題在病例1的操作中也同樣存在。若不考慮乳頭、乳暈血供和感覺，將乳腺完全切透，再輔以較大容量的乳房假體進行撐托可能可以矯正此畸形，但考慮到現(xiàn)實的風險，這種方法只能被放棄。

4.3 在治療病例3時，患者乳房條件相對較好，乳腺底盤面積較大，且腺體組織量較多，但其乳房形態(tài)明顯呈山丘狀（或說是錐狀），輕度下垂，乳暈面積大，幾乎覆蓋乳房表面2/3以上面積。根據患者的情況筆者決定由腋下切口行乳房假體置入，假體放在胸肌筋膜下，并同時行雙環(huán)法乳暈縮小術。當乳房假體置入后患者乳房形態(tài)即有明顯改觀，但乳房原有基底輪廓仍未完全消失，乳腺基底邊緣的縮窄環(huán)仍隱約可見，特別是乳房原下皺襞處較為明顯。當筆者在行乳暈縮小術時，用3-0帶針可吸收線在外環(huán)切口內側行荷包縫合使內、外環(huán)切口并攏后，不但乳房變得更加挺拔，乳房原有基底輪廓也完全消失，完全矯正了葫蘆狀畸形（圖3C、3D）！在治療病例4時，筆者復制此方法，將乳暈旁皮膚縮進2cm一樣取得了滿意的療效（圖4C、4D）。

4.4 經過這幾例患者的探索式治療，筆者總結出形成丘狀乳房畸形的病因、主要表現(xiàn)形式及最佳的治療方案。病因是此類患者未生育前乳腺覆蓋胸壁的面積小，生育時哺乳期乳腺增生、增大導致乳頭、乳暈四周皮膚小面積被牽張，又因哺乳導致乳頭、乳暈及四周皮膚小面積松弛下垂，這樣就導致乳暈及其旁側的皮膚松弛度大于基底輪廓線外的胸壁皮膚。由于每個患者腺體量及乳腺底盤面積不完全一樣，形成的畸形乳房的表現(xiàn)也不完全一致，主要表現(xiàn)為山丘狀、跳棋狀、錐狀及錐桶狀。此類患者最佳的手術治療方法是通過乳房假體的撐托矯正小乳畸形及改善乳房松弛（假體置放層次，若條件許可最好放在胸肌筋膜下），用雙環(huán)法矯正乳暈四周的皮膚松弛畸形，同時進一步上提乳房。

以上是我科對丘狀乳房畸形治療的一種摸索，希望能為同行提供一個參考。

[參考文獻]

[1]Foustanos A，Zavrides H.Surgical reconstruction of tuberous breasts[J].Aesthet Plast Surg，2006，30（3）：294-300.

[2]Ribeiro L，Accorsi A Jr，BussPessja MC.Short scar correction of the tuberous breast[J].Clin Plast Surg，2008，29（3）：423-431.

[3]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999： 863-870.

[4]Dennis CH.Atlas of Aesthetic Breast Surgery[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009：10.

[收稿日期]2012-12-17 [修回日期]2013-03-22

編輯/張惠娟