孫發(fā)軍　侯學榮

【摘要】 目的 總結外傷性肝破裂的早期診斷及治療方法。方法 2010年1月以來，我院共收治外傷性肝破裂患者60例，搜集其臨床診斷及其治療資料進行總結分析。結果 60例患者中，55進行手術治療，5例患者進行保守治療，58例患者治愈，2例患者死亡。結論 第一時間確診，對病情進行心理評估，選擇合適的治療方法，是挽救患者生命的關鍵。

【關鍵詞】 外傷性肝破裂；手術治療；保守治療；臨床意義

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.219 文章編號：1004-7484（2013）-08-4296-01

肝臟是腹腔內最大的實質性臟器，質地脆弱，容易受傷，在各種腹部損傷中，肝破裂占15-20%。由于閉合傷有時診斷不易，又常合并其他損傷，死亡率可高達30%[1]。凡肝臟實質性裂傷，并有大出血或廣泛實質損傷，伴有肝靜脈或肝動脈損傷者屬于重度肝創(chuàng)傷，約占肝外傷的30%，常造成死亡，故及時手術治療十分必要。2010年1月以來，我院共收治外傷性肝破裂患者60例，現(xiàn)對其臨床資料經(jīng)驗論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月以來，我院共收治外傷性肝破裂患者60例，其中男45例，女15例，年齡20-60歲，平均年齡40歲。其中車禍造成的肝臟損傷35例，高處墜落患者15例子，棍棒傷害5例，不明原因的傷害5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者入院后出現(xiàn)不同程度的腹痛癥狀，主要是有上腹持續(xù)性的疼痛并向右側肩膀放射；部分患者出現(xiàn)腹膜刺激癥，表現(xiàn)為右腹或全腹部壓痛以及反跳痛，部分患者出現(xiàn)肌緊張、板狀腹；20例患者出現(xiàn)休克的癥狀，表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白，脈搏加快以及血壓下降等。

1.3 診斷 患者入院后均進行CT及其B超檢查，CT可見肝臟體積增大，形態(tài)失常，內見高低混雜密度影，肝臟周圍包膜下見積液影，腹腔內見積液影。B超探查可見肝臟實質的回聲出現(xiàn)中斷，肝臟包膜回聲中斷，肝臟增大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不整齊，可見包膜下以及腹腔內的液性暗區(qū)。

1.4 治療方法 主要采取保守治療與手術治療兩種方式，其中手術治療55例，保守治療5例，保守治療的方法：絕對的臥床休息，患者入院后，由于病情不穩(wěn)定，在入住的前3天內禁止患者下地，以免造成大量出血；抗休克，患者入院后，由于出血較多，休克最為常見，所以一定要積極的補充血容量，改善血液循環(huán)；抗感染，對于開放性損傷最為主要，為了避免感染，一定要在第一時間內將抗菌素以及抗厭氧菌的藥物及時的到位。手術治療的患者55例，手術方式：紗布填塞法25例，肝破裂單純清創(chuàng)縫合修補術25例，不規(guī)則肝切除3例，肝動脈結扎術2例。

2 結 果

5例保守治療的患者，經(jīng)抗休克；抗感染以及絕對臥床休息后，2例患者病情加重，轉為手術治療，經(jīng)過肝臟大部分切除術后，患者住院25天后康復出院；手術治療的患者住院時間最長為30天，最短為20天，平均住院時間25天。2例患者因復合傷顱腦損傷，腦疝死亡，其余53例患者3月內回訪，均完全康復，未見明顯并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 肝臟破裂的診斷 現(xiàn)在隨著醫(yī)療技術水平的提高，醫(yī)學影像學在診斷外傷性肝破裂上的優(yōu)勢尤為突出，患者入院后一般首選的檢查是CT，現(xiàn)在CT對肝臟破裂的診斷率高達95%[2]。同時CT的優(yōu)勢不但可以診斷肝臟破裂，對周圍臟器的損傷也能夠及時發(fā)現(xiàn)。本組患者中，其中的3例患者在CT診斷下可見脾臟的挫裂傷。腹腔穿刺方法簡單，陽性率較高，但是對于肝臟破裂的程度以及是否合并周圍臟器的損傷很難判定。當然，外科醫(yī)生不應完全依賴影像檢查，尤其對那些血液動力學不穩(wěn)定的患者，從接診后即應積極地液體復蘇，盡量維持血液動力學穩(wěn)定，縮短術前延擱時間，診療并施。在危急情況下，結合病史、體查，僅在診斷性腹腔穿刺確認有出血下即迅速剖腹探查，而無需B超、CT等檢查，同時應注意復合傷的存在[3]。

3.2 保守治療 在過去的治療中，一旦患者確診為肝臟破裂就要采取手術治療，但最近的醫(yī)學研究證明，對于輕度的肝臟損傷，在手術治療的過程中，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，腹腔打開后，患者的肝臟出血已經(jīng)停止，所以現(xiàn)在在很多醫(yī)院，對于輕度的肝臟損傷患者，只要患者的病情穩(wěn)定，一般采取積極的保守治療，并且同步進行B超或CT觀察。保守治療的優(yōu)點在于患者出血少，感染的幾率明顯減低，明顯縮短了患者的住院時間[4]。

3.3 手術治療 對于肝臟損傷較為嚴重的患者，一定要積極的進行搶救，同時迅速止血、清除失活組織、防止膽汁溢漏、充分引流腹腔、預防感染及觀察再出血情況。臨床上對于肝臟破裂口不是很深的，并且患者出血量較少的，破裂的傷口邊緣較為規(guī)則的患者采取單純縫合修補法；對于傷口較大，肝組織破裂較多，無法進行有效止血的患者，可采用紗布填塞法以達到壓迫止血的目的；大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂、實質斷離及毀損嚴重時，可采用不規(guī)則肝葉切除；肝動脈結扎術：本法適用于肝裂口深在不易顯露或血管回縮無法止血等不易控制的動脈性出血，能達到滿意的治療效果。

3.4 術后并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥是感染，感染的部位可以位于肝內、肝外或腹腔的其它位置，根據(jù)患者的臨床體征，結合輔助檢查，很容易判斷患者是否合并感染以及感染的程度，臨床上治療的主要方法是引流以及抗生素治療；術后出血是另外一個較為常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)這一并發(fā)癥的主要原因多是術中肝損傷處血管未能有效結扎或創(chuàng)面廣泛滲血有關；膽道出血常因肝中心壞死或血腫成繼發(fā)膿腫引起，表現(xiàn)為消化道出血，常伴上腹痛、黃疸，出血多呈周期性，如有T管引流則易診斷，否則需進行纖維十二指腸鏡檢查、B超或CT輔助診斷。其他比較多見的還有肝壞死、膽漏、應激性潰瘍、全身炎癥反應綜合征、多器官功能不全等，應在術后密切觀察，從而及早發(fā)現(xiàn)和及早處理。

參考文獻

[1] 孫傳興.腹部創(chuàng)傷學[M].西安：陜西科學出版社，1982：82-89.

[2] 顧風元.肝外傷85例外科治療分析[J].中國實用外科雜志，1989，9（8）：407.

[3] 邸榮慶.外傷性肝破裂臨床處理體會[J].實用外科雜志，1981，1（4）：193.

[4] 施巨友.嚴重多發(fā)傷150例診治分析[J].中國實用外科雜志，1997，7（7）；424-425.