周建慶　王萬榮　王勁松　甘強(qiáng)

[摘要] 2009年以來，全國積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，安徽省以實(shí)施基本藥物制度改革為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革。本文在實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上對(duì)安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，明晰了補(bǔ)償機(jī)制改革成效和困惑。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)療；補(bǔ)償機(jī)制；調(diào)研

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-160-03

2009年以來，全國積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，安徽省以實(shí)施基本藥物制度改革和實(shí)行藥品零差率為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，以此來引導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸到公益服務(wù)軌道上來。具體的措施是：重新核定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的崗位編制，根據(jù)主管部門設(shè)計(jì)的績效考核辦法等一系列措施對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行補(bǔ)償激勵(lì)，以此來解決基層“看病難、看病貴”的問題[1-4]。基于實(shí)地調(diào)研和有關(guān)醫(yī)改數(shù)據(jù)，本文對(duì)安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，提出了若干醫(yī)改政策建議。

1 隨著改革的深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制不斷健全

調(diào)研結(jié)果顯示，各地均依照有關(guān)文件，由本級(jí)財(cái)政和衛(wèi)生部門聯(lián)合負(fù)責(zé)核定所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生支出和基本支出，并納入年度預(yù)算足額予以保障?？h級(jí)財(cái)政在“基層醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政專戶”中對(duì)藥品收支進(jìn)行分賬核算、?？顚Ｓ?；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入（含藥品收入）全部上繳至縣級(jí)財(cái)政，業(yè)務(wù)收支結(jié)余資金統(tǒng)籌用于職工獎(jiǎng)勵(lì)和業(yè)務(wù)發(fā)展，以及化解改革前各類流動(dòng)負(fù)債等。例如，HL縣縣財(cái)政每年安排發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)340萬元，并將業(yè)務(wù)收支結(jié)余全部用于機(jī)構(gòu)的發(fā)展；ZY縣衛(wèi)生局和人力社會(huì)資源保障局等部門按照政策要求，研究制定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上崗人員的基本保險(xiǎn)配套措施，所有上崗人員的“五險(xiǎn)一金”都得到了基本落實(shí)[5]。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)償渠道的重大更替，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性回歸得到了保障

醫(yī)改前衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道主要有政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入這3個(gè)途徑，其中藥品是農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的主要來源，如2008年安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占當(dāng)年實(shí)現(xiàn)收入的42.36%，財(cái)政補(bǔ)助只占其收入的12.8%[5]，“以藥補(bǔ)醫(yī)”作為改革前重要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的重要形式，一直明顯存在，但是存在巨大爭議。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本功能是向群眾提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，代表各級(jí)政府完成對(duì)所有居民的公益性覆蓋。安徽省在全國率先實(shí)施以藥品零差率銷售為突破點(diǎn)的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制一系列綜合改革，涵蓋管理體制和人事、分配、藥物、保障制度等五項(xiàng)內(nèi)容，極大地促進(jìn)了全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性的回歸，降低了農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診費(fèi)用。根據(jù)2011年有關(guān)調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)下降25.7%，次均門診藥品費(fèi)下降30%，次均住院費(fèi)下降11.6%，次均住院藥品費(fèi)下降27.1%，財(cái)政補(bǔ)助占其總收入的52.1%，不合理用藥現(xiàn)象得到有效控制[5]。新醫(yī)改政策實(shí)施后，明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性定位，雙基服務(wù)得到了加強(qiáng)，機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本正常。安徽開展的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革系由實(shí)施國家基本藥物制度引發(fā)的一項(xiàng)重大改革，補(bǔ)償渠道是重建基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制的重大創(chuàng)新實(shí)踐，安徽省創(chuàng)造性地將“增投入”與“建機(jī)制”有機(jī)結(jié)合起來，全面重建了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性管理體制，徹底改變了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，明顯減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革實(shí)現(xiàn)了基層機(jī)構(gòu)管理體制調(diào)整，確立了鄉(xiāng)村一體化的管理機(jī)制

改革前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站、民辦公管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室共計(jì)31272個(gè)）有病床5.2萬張，從業(yè)人員近12萬人，年門診量及住院人次分別為3657.92萬人次和171.87萬人次，財(cái)政補(bǔ)助只占其總收入的12.8%[6]。改革后，在政府舉辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站、民辦公管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室共計(jì)合計(jì)61786個(gè)）的基本建設(shè)、設(shè)備配備、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)均歸屬于保障范圍之內(nèi)，并已全部納入了編制管理，在此基礎(chǔ)上，安徽省還同步對(duì)99.2%的村衛(wèi)生室實(shí)行了鄉(xiāng)村一體化管理[7]。對(duì)村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)，通過收取一般診療費(fèi)，由個(gè)人和新農(nóng)合基金進(jìn)行支付；對(duì)村衛(wèi)生室提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其經(jīng)費(fèi)通過預(yù)撥和年終根據(jù)考核的實(shí)際工作量進(jìn)行結(jié)算；對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)行藥品零差率補(bǔ)助，省財(cái)政按每1000個(gè)農(nóng)業(yè)戶籍人口每年補(bǔ)助村衛(wèi)生室5000元，部分縣則在此基礎(chǔ)上繼續(xù)增補(bǔ)。各地還結(jié)合自身實(shí)際，通過多種方式探索開展符合條件的村醫(yī)參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，同時(shí)還對(duì)符合條件的人員按每月不低于300元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活補(bǔ)助。2011年安徽省基層診療人次增加到7048萬，比改革前增長了1.09倍，改革優(yōu)勢(shì)明顯[5]。

4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革實(shí)現(xiàn)了基本藥物制度的基層覆蓋，強(qiáng)有力地推進(jìn)了基本藥物制度的順利實(shí)施

改革前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被視為經(jīng)營性的事業(yè)單位，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低、醫(yī)療服務(wù)收入非常有限，政府投入明顯不足，基本上是按“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制運(yùn)行發(fā)展，各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入占其總收入的70%左右，盈利性趨勢(shì)明顯，這種體制下只要擴(kuò)大藥品銷售就可以增加收入。這必然刺激基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多開藥、開貴藥，導(dǎo)致藥品費(fèi)用居高不下，是“看病貴”的主要原因，也使藥物濫用成為重要的社會(huì)問題。為落實(shí)國家基本藥物制度，基本藥物必須實(shí)行零差率銷售，由此導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入大幅下降。如果沒有有效合理的補(bǔ)償機(jī)制，必將影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而影響基本藥物制度的推廣與實(shí)施。為此，安徽省在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所有收支納入縣級(jí)國庫集中支付中心統(tǒng)一管理，在核定任務(wù)和收入、績效考核的基礎(chǔ)上對(duì)收支差額進(jìn)行補(bǔ)償。2011年安徽省基層藥物配送率達(dá)到了95.8%，基本藥物采購價(jià)格平均下降了52.8%，抗生素使用比例下降近20%，患者次均住院藥品費(fèi)、住院費(fèi)分別下降14.5%、10.6%，同時(shí)全省常住人口基本公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)由2010年的15元提高到2011年的25元，增長明顯[5]。

5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革引導(dǎo)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制進(jìn)一步完善

各地結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步完善了本縣（市區(qū)）綜合績效考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，不同程度地加大了獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比重，充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的改革目標(biāo)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資平均水平較改革前有所增加。不少縣（市、區(qū)）還從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支結(jié)余中提取獎(jiǎng)勵(lì)基金，用于獎(jiǎng)勵(lì)院長和工作成績突出的職工。各地還積極探索村衛(wèi)生室的績效考核辦法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與隸屬的一體化村衛(wèi)生室簽訂年度目標(biāo)管理責(zé)任書，對(duì)一體化管理、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度執(zhí)行等作出細(xì)則要求，將各項(xiàng)任務(wù)完成情況與村醫(yī)的收入掛鉤。

6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，也面臨一些困惑有待相關(guān)政策后續(xù)跟進(jìn)

數(shù)據(jù)顯示，目前安徽省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的補(bǔ)償政策存在諸多困惑，如：（1）縣級(jí)財(cái)政壓力明顯加大[8]。目前制定的補(bǔ)償機(jī)制政策中明確規(guī)定了各級(jí)財(cái)政承擔(dān)的比例，但部分貧困縣級(jí)財(cái)政要拿出這筆不菲的投入，有一定困難[5]。這需要各地積極探索補(bǔ)償?shù)男滤悸放c新方法。要充分明確各級(jí)政府的補(bǔ)償責(zé)任，政府可以根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)任務(wù)大小，按照逐級(jí)負(fù)擔(dān)的原則，合理劃分各級(jí)政府分?jǐn)偙壤?。在不增加群眾看病?fù)擔(dān)的前提下，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，改善基層收入狀況。（2）核定任務(wù)和績效獎(jiǎng)勵(lì)的技術(shù)均不夠成熟。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的任務(wù)難以精確核定；職工收入與工作質(zhì)量和效率尚未全面掛鉤，易于出現(xiàn)“大鍋飯”現(xiàn)象；需要在績效工資總額以外對(duì)優(yōu)秀技術(shù)骨干和員工進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)勞動(dòng)價(jià)值在待遇上得到全面體現(xiàn)。（3）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)有待根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整等[9]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院希望收費(fèi)補(bǔ)償政策進(jìn)一步完善。（4）公共衛(wèi)生服務(wù)均等化經(jīng)費(fèi)投入不足[10]，有待上一級(jí)財(cái)政部門加大投入。（5）負(fù)債問題還存在歷史遺留問題[11]，需要更多的針對(duì)性政策加以扶持。這些困惑，都還有待后續(xù)改革的完善。

終上所述，安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作扎實(shí)，穩(wěn)步推進(jìn)，與實(shí)俱進(jìn)，有力地改善了民生，補(bǔ)償機(jī)制比較健全，整項(xiàng)改革得到全社會(huì)的廣泛關(guān)注。實(shí)地調(diào)研表明，為制定合理的補(bǔ)償政策，一要需要處理好經(jīng)濟(jì)發(fā)展與民生事業(yè)的關(guān)系、政府與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系、人民群眾得實(shí)惠與醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的關(guān)系，然后再根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及政府財(cái)政實(shí)際狀況不同， 采取適合對(duì)路的不同種類、不同比例的分類型補(bǔ)償政策模型， 強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入補(bǔ)償作用， 就可以保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革落到實(shí)處，從而促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[12-14]。

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（收稿日期：2013-04-15）