謝澤浩

[摘要] 目的 為了更深入的歸納基層醫(yī)院中在對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查的時(shí)候要有臨床藥師參與其中的經(jīng)驗(yàn)。 方法 根據(jù)2010年臨床藥師的查房記錄，對(duì)典型病例進(jìn)行分析分析、整理。臨床藥師在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行查房時(shí)，主要應(yīng)從合理用藥、藥品管理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)三方面參與質(zhì)量檢查，進(jìn)而提高臨床合理用藥。 結(jié)果 臨床藥師在基層醫(yī)院中的作用得到凸顯；對(duì)臨床醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)的不合理用藥等問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)、有效、快速的解決；對(duì)臨床醫(yī)學(xué)用藥劑量出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)查明原因，提高臨床藥師科學(xué)用藥的思想，長(zhǎng)此以往，很多問(wèn)題得到更正，臨床藥師科學(xué)用藥的技術(shù)水平得到加強(qiáng)；加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)檢查力度，監(jiān)督藥品不良反應(yīng)報(bào)告的填寫(xiě)，避免出現(xiàn)漏報(bào)現(xiàn)象；臨床藥師通過(guò)查房可加強(qiáng)自身知識(shí)的補(bǔ)充，為提高自身醫(yī)學(xué)素養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。 結(jié)論 臨床藥師通過(guò)參加醫(yī)療質(zhì)量查房，有助于提高醫(yī)療用藥的服務(wù)質(zhì)量及用藥水平。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；醫(yī)療質(zhì)量；查房；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-156-03

為了使用基層醫(yī)院臨床醫(yī)藥的快速發(fā)展，現(xiàn)階段基層醫(yī)院逐步開(kāi)設(shè)了臨床藥師這一職位，并要求在對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查的時(shí)候要有臨床藥師參與其中，其中臨床藥師主要負(fù)責(zé)檢查臨床用藥是否合理、用藥后不良反應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告、藥品管理及使用等方面的問(wèn)題。目前，我國(guó)基層醫(yī)院的臨床藥師的自身專業(yè)素質(zhì)與地位都有顯著的提高，文章歸納了在對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查的時(shí)候要有臨床藥師參與其中的經(jīng)驗(yàn)，其方法如下。

1 臨床藥師在基層醫(yī)院中的作用得到凸顯

我國(guó)藥品衛(wèi)生部、中藥管理局聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理暫行規(guī)定》，其規(guī)定中明確提出各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步開(kāi)設(shè)臨床藥師職位。我基層醫(yī)院開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)已經(jīng)有10余年時(shí)間，前后開(kāi)設(shè)了藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、藥物治療監(jiān)測(cè)、臨床藥師、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等工作，向醫(yī)生提供合理建議，幫助其解決藥物治療出現(xiàn)的問(wèn)題。然而，從整體上來(lái)看，臨床藥師工作的難度系數(shù)比較大，產(chǎn)生這些困難的主要原因有：（1）在對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療時(shí)，臨床醫(yī)生從始至終起主要指引作用，但是藥師的職責(zé)主要是確保藥品的充足，根據(jù)醫(yī)生的處方抓藥，對(duì)于用何種藥以及用藥的劑量沒(méi)有決定權(quán)，更不能參加臨床病例研究；（2）臨床藥師在查看患者病歷時(shí)，一些醫(yī)生認(rèn)為是在給他們找問(wèn)題，一些醫(yī)生則認(rèn)為臨床藥師收集病歷是為了當(dāng)做論文案例，所以不想配合；（3）最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，臨床藥師對(duì)藥品的檢測(cè)結(jié)果不能用適合的途徑展現(xiàn)出來(lái)，至多將檢測(cè)資料整理成文章在期刊論文上發(fā)表，不能使臨床藥師的作用得到充分發(fā)揮。

通過(guò)對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，以行政手段對(duì)臨床藥師的重要地位進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，使臨床藥師的地位受到重視，將檢查的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一歸納，及時(shí)和有關(guān)方面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員溝通，將臨床藥師的想法正確表述出來(lái)。因?yàn)榕R床藥師提出的問(wèn)題有說(shuō)服力、表達(dá)準(zhǔn)確，讓人容易理解，臨床藥品使用不合理的問(wèn)題將高效、快速的得到解決。

2 將臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)查處，提高臨床藥師合理使用藥品的意識(shí)

對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)情況下，醫(yī)生都能夠根據(jù)患者的病情合理選擇藥物，用藥的劑量和使用方法均正確，同時(shí)還可以按照患者病情的不斷變化及時(shí)對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整，特別是對(duì)一些抗生類藥物的使用，選擇正確，抗生類藥物的使用時(shí)間也正確，還可以根據(jù)患者病情的不斷變化及時(shí)停止用藥；在患者的病理記錄表中明確寫(xiě)出藥品選用的依據(jù)，并且認(rèn)真、細(xì)致的說(shuō)明更換藥品的原因。針對(duì)中老年患者以及腎臟功能不健全的病患，在藥品的選用過(guò)程中要小心、謹(jǐn)慎，盡量減少對(duì)腎臟功能的進(jìn)一步破壞。對(duì)于要求要求檢驗(yàn)血液濃度的藥品可以做到檢測(cè)及時(shí)，同時(shí)按照檢測(cè)結(jié)果對(duì)臨床用藥計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，減少出現(xiàn)藥品用藥不足、用藥過(guò)量或中毒等狀況的發(fā)生。

然而也出現(xiàn)一些普遍現(xiàn)象，如抗菌類藥物在使用時(shí)不合理，包含選擇、使用抗菌類藥物的方法；倘若將頭孢噻肪鈉這類短時(shí)間見(jiàn)效的β-內(nèi)酰胺型藥品1 d的藥品用量一次性進(jìn)行靜脈注射，或是不遵照醫(yī)囑上面的內(nèi)容，實(shí)際操作中將每天抗菌類藥物在中午12點(diǎn)以前全部注射完成。經(jīng)過(guò)了解，出現(xiàn)以上狀況主要是因?yàn)榛颊叩囊缽男暂^差導(dǎo)致的，病人不同意每天進(jìn)行2次靜脈注射。例如，一位75歲的老年患者，住院診斷后發(fā)現(xiàn)左眼角膜移植后眼角膜出現(xiàn)潰爛，通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)眼角膜前部積滿膿液，醫(yī)生開(kāi)了一瓶氧氟沙星眼藥水等眼部藥品和一些潑尼松抗排異；并且，靜脈注射3 g頭孢噻肪鈉，連續(xù)使用30 d。這類患者使用的抗生類藥品時(shí)間太長(zhǎng)，使用方法不正確，沒(méi)有按照藥物試敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)藥品進(jìn)行調(diào)整。到2010年為止，由臨床藥師上報(bào)的不良藥物反應(yīng)例數(shù)共24例，到2011年上升為32例。

一些患者經(jīng)常使用廣譜抗菌類藥物，引起真菌感染。例如一位患有右肺癌同時(shí)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、糖尿病等并發(fā)癥的患者，住院檢測(cè)后對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行分析，研究表明白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞都有所提高，先后注射頭孢噻肪鈉等抗感染類藥物，一直使用18 d后患者肺部出現(xiàn)真菌感染，從患者的痰液培養(yǎng)皿中發(fā)現(xiàn)有真菌生長(zhǎng)，通過(guò)使用抗真菌類藥物進(jìn)行質(zhì)量后患者病情的到治愈。

不重視藥品之間互相作用的問(wèn)題也經(jīng)常遇到。例如一位老年病患，住院后檢出患有慢性支氣管炎已經(jīng)出現(xiàn)感染，并伴有肺心病、高血壓、鼻炎。白內(nèi)障等病發(fā)癥。住院檢查腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，血清肌酐169 μmol/L（正常值的范圍是：0～159 μmol/L），尿素氮值為：13.9 mmol/L（正常值的范圍是：2.3～8.2 mmol/L）。醫(yī)生先后給患者開(kāi)了100 g的口服氨茶堿片；0.125 mg的口服地高辛片，同時(shí)給患者開(kāi)了一些雅施達(dá)、氫氧噻嗪等降壓利尿的藥品，以及頭孢噻肪鈉、洛美沙星德國(guó)抗菌類藥物?；颊呙刻旆玫乃幤范噙_(dá)16余種，極大可能會(huì)發(fā)生潛在的藥物相互使用不良作用，極易發(fā)生用藥不良現(xiàn)象。地高辛片主要以腎臟排泄為原型，極易發(fā)生藥物不良現(xiàn)象，使腎功能不好的患者極易發(fā)生積蓄，這位病患在治療時(shí)，沒(méi)有對(duì)地高辛片、茶堿的血液濃度進(jìn)行及時(shí)檢查。有些患者的還將氨茶堿和紅霉素一起服用，并且沒(méi)有對(duì)茶堿的血藥濃度進(jìn)行檢查，這會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)的茶堿血藥濃度有所提高，進(jìn)而引發(fā)茶堿中毒。

一些藥品存在不同廠家、不同批號(hào)、相同規(guī)格的同一種藥物混放，藥品混放極易出現(xiàn)過(guò)期等現(xiàn)象。救護(hù)車(chē)上的小針劑一共有3個(gè)批號(hào)，但是最多可以放置的藥品只呢呢夠放兩個(gè)批號(hào)；一些藥品在保存時(shí)需要放在通風(fēng)、避光處，例如去甲腎上腺素等藥品沒(méi)有按照要求進(jìn)行存放。

臨床藥師通過(guò)對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，將藥品出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)和臨床醫(yī)生進(jìn)行有效共同，并獲得臨床醫(yī)生的認(rèn)同，臨床醫(yī)生認(rèn)為藥師提出的問(wèn)題很充分，多數(shù)醫(yī)生會(huì)虛心采納。長(zhǎng)此以往，合理使用藥品的能力獲得有效提高。如將原來(lái)短時(shí)間見(jiàn)效的β-內(nèi)酰胺型藥品1 d的藥品用量1次改為tid靜脈注射；很多臨床醫(yī)生管理藥品的水平獲得有效提高；護(hù)理人員在調(diào)配抗腫瘤性等毒素較大的藥品時(shí)必須佩戴手套，注意保護(hù)自身；對(duì)于那些需要檢測(cè)血藥濃度的藥物及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，可以盡量避免用藥使用量不足以及出現(xiàn)用藥中毒的現(xiàn)象。同時(shí)，在臨床藥師對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)，臨床藥師針對(duì)藥品的使用問(wèn)題和患者及時(shí)溝通，對(duì)于病患提出的問(wèn)題及時(shí)、詳細(xì)的解決，延伸了藥品服務(wù)項(xiàng)目。

3 監(jiān)督藥品不良反應(yīng)報(bào)告的填寫(xiě)，避免出現(xiàn)漏報(bào)現(xiàn)象

現(xiàn)階段，我國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告的填寫(xiě)方式還處在自愿填寫(xiě)階段，大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)不良反應(yīng)報(bào)告的填寫(xiě)不夠積極，出現(xiàn)不愿報(bào)告的現(xiàn)象，所以開(kāi)展這項(xiàng)工作具有一定難度。臨床藥師對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)，我們要積極向醫(yī)生宣傳開(kāi)展藥品不良反應(yīng)報(bào)告的填寫(xiě)重要意義、措施，對(duì)一些模糊性概念做澄清。例如，一些臨床醫(yī)生認(rèn)為服用抗腫瘤性藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)屬于正常反應(yīng)而不屬于不良反應(yīng)，一些醫(yī)生吧藥品的不良反應(yīng)單純的理解為過(guò)敏反應(yīng)，一些醫(yī)生不知道怎樣辨別藥物的生產(chǎn)時(shí)間進(jìn)而不能立即上報(bào)等問(wèn)題。通過(guò)宣傳開(kāi)展藥品不良反應(yīng)報(bào)告的填寫(xiě)重要意義，讓醫(yī)生了解其重要性，使藥品不良反應(yīng)的上報(bào)率和有效率得到提高。

4 提高了臨床藥師的自身素質(zhì)

臨床藥師參與對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)，很多藥品都是藥師熟悉的用藥。然而，在對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查的活動(dòng)中，也會(huì)面臨很多問(wèn)題，如對(duì)新上市的藥品不太熟悉，同一性質(zhì)的藥物在不同的廠家中有不同的名稱，或是對(duì)于一些不良反應(yīng)是通過(guò)哪些藥物引起的不甚了解。在對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)，通過(guò)翻閱有關(guān)資料，從而掌握了藥品的相關(guān)知識(shí)，使臨床藥師的自身素質(zhì)獲得提高。并且，在對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)，臨床藥師可以從真正意義上參與到醫(yī)療活動(dòng)中去，展現(xiàn)了臨床藥師存在的價(jià)值。

5 結(jié)果及結(jié)論

通過(guò)上述分析，臨床藥物極易產(chǎn)生一些不合理用藥，需要臨床藥師參與臨床藥物治療。臨床藥師在參與查房藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題做到及時(shí)干預(yù)，使藥物得到合理使用，從而使病患的人身安全得到保障。

綜上所述，臨床藥師在對(duì)病房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)，通過(guò)一些有益嘗試，對(duì)日后有效發(fā)展臨床藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房、合理用藥、對(duì)藥品不良反應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)以及管理藥品等工作具有重要意義。

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（收稿日期：2013-03-29）