楊秀秀　張義明

[摘要] 本文根據(jù)脾胃的生理特點(diǎn)，即脾主升清，胃主和降，以及脾胃病的基本病機(jī)為脾胃的升降失常，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出脾胃病重在調(diào)升降的學(xué)術(shù)思想，并擬定“益氣健脾，溫陽(yáng)健脾，補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷”等12種辨證治療方法。

[關(guān)鍵詞] 脾胃病；生理；病理；調(diào)升降

[中圖分類(lèi)號(hào)] R25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-101-03

脾胃升降運(yùn)動(dòng)的理論最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·五常政大論》：“陰精所奉，其人壽；陽(yáng)精所降，其人夭?！币源苏f(shuō)明脾胃的升降功能關(guān)乎到人的壽夭。后李東垣[1]繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾胃的升降運(yùn)動(dòng)的理論，提出“胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為轉(zhuǎn)化糟粕，轉(zhuǎn)味而出”。張?jiān)貏t以升脾氣，補(bǔ)脾氣、脾血，燥脾濕；降胃氣，瀉胃實(shí)，攻胃積為治療脾胃病的治則[2]。筆者擬從脾胃的生理特點(diǎn)、病因病機(jī)、辨證論治等方面，強(qiáng)調(diào)調(diào)升降是治療脾胃病的重要環(huán)節(jié)。

1 脾胃的生理特點(diǎn)

1.1 脾的生理特點(diǎn)

脾主升清、為人體氣機(jī)升降之樞。脾屬土，位居中央，上通心肺，下連肝腎，既為氣血生化之源，又為元?dú)庾躺?。所謂“升清”，就是化生和升發(fā)清陽(yáng)之氣。清·葉天士《臨癥指南醫(yī)案》說(shuō)：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑸附怠Ｇ尻?yáng)得升，元?dú)獬渑?，則臟腑均得其養(yǎng)；濁陰得降，則糟粕廢氣均得排除。若脾氣不升而反降，飲食不能運(yùn)化，則出現(xiàn)腹脹、嘔吐、納呆、腹瀉等癥，甚則出現(xiàn)中氣下陷，脾不統(tǒng)血等癥。

1.2 胃的生理特點(diǎn)

胃為六腑之一，其氣主降，以通為用，以降為和。胃為“水谷之海”，飲食物入胃，經(jīng)胃的腐熟之后，其中清者，經(jīng)脾散精，上輸于肺，敷布周身；其中濁者，則在胃氣的作用下下行入小腸，進(jìn)一步消化吸收。胃的通降作用，還包括小腸將食入殘?jiān)螺斢诖竽c和大腸傳化糟粕的功能。若胃失和降，則胃氣上逆而出現(xiàn)呃逆，惡心嘔吐，食欲不振等癥；又可因濁氣在上而發(fā)生口臭、脘腹脹悶甚至疼痛，以及大便秘結(jié)等癥。

2 病因病機(jī)

2.1 飲食所傷

饑飽無(wú)常，或過(guò)食生冷酸辣不潔之物，易傷脾胃。《難經(jīng)·四十九難》有“飲食勞倦則傷脾”之說(shuō)，脾胃互為表里，病時(shí)互相影響，如《脾胃論》說(shuō)“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱……胃既病則脾無(wú)所稟受……故亦從而病焉?！闭f(shuō)明飲食不節(jié)，首先胃病，胃?jìng)笃⒉?。脾胃均傷，則受納、腐熟、轉(zhuǎn)輸、傳導(dǎo)、運(yùn)化等功能失常，而出現(xiàn)痞、悶、脹、痛、嘔吐、泄瀉等證，故《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》說(shuō)：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！蓖瑫r(shí)，由于脾運(yùn)失職，水谷精微不得敷布，營(yíng)血不足，脾土不能盡其灌溉之職，而出現(xiàn)四肢萎弱，肌肉消瘦，甚至出現(xiàn)少氣乏力等全身虛衰癥候。

2.2 七情所傷

七情中憂(yōu)思怒三志與脾的關(guān)系最為密切。憂(yōu)本肺志，憂(yōu)傷過(guò)度，傷及肺臟，肺病及脾（子盜母氣），故致脾病。思為脾志，張景岳云：“苦思難釋則傷脾?！彼哉f(shuō)，憂(yōu)思傷脾，脾氣既傷，化源不足，氣血虧乏，心神失養(yǎng)，多出現(xiàn)心脾兩虛證候。怒為肝志，怒則肝氣過(guò)旺，必乘脾土，導(dǎo)致肝脾不和證。

2.3 寒濕侵襲

在六淫中，寒、濕之邪郁脾臟的關(guān)系較為密切。《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！币蚝疂窬鶎訇幮?，其性凝滯收斂，既損傷脾陽(yáng)，又阻礙氣機(jī)，使脾胃升降之職減弱或喪失，如食涼飲冷，久處濕地，或外感雨露等等，脾土被困，遏傷中陽(yáng)，脾運(yùn)失健，則出現(xiàn)畏寒、納呆、腹脹、腹痛、腹瀉等證。另外，濕邪內(nèi)蘊(yùn)日久，因人的體質(zhì)不同，有的濕郁化燥傷津，導(dǎo)致濕證兼燥；有的濕郁化熱，導(dǎo)致脾胃濕熱而出現(xiàn)黃疸。

2.4 燥邪傷胃

胃為陽(yáng)腑，其性主燥，喜濕惡燥，故燥邪為胃的主要致病原因。若過(guò)食辛辣、或燥邪入里，胃陰受傷，則出現(xiàn)口干、口渴、便秘等證；若胃陽(yáng)素強(qiáng)，加之七情郁結(jié)之火相并，耗津傷液，致使胃腑陰血虧乏，出現(xiàn)消谷善饑、噎膈反胃等證。燥傷胃絡(luò)，則胃痛，吐血等。

2.5 其他因素

因脾為后天之本，很多因素可導(dǎo)致脾氣虛衰，如素體虛弱、勞倦過(guò)度、病后失養(yǎng)、久病不愈，均能造成健運(yùn)失職，脾胃虛弱。蟲(chóng)積日久，耗傷氣血、阻塞腸道、擾亂氣機(jī)、影響健運(yùn)，終致脾胃虛弱，氣血雙虧。

盡管病因各異，但引起脾胃病的病機(jī)確不離升降失常。臨床上氣機(jī)升降失常的表現(xiàn)多種多樣，但歸納起來(lái)，升降失常的基本病機(jī)不外升降不及、升降太過(guò)和升降反常3類(lèi)：（1）升降不及。是臟腑虛弱，運(yùn)行無(wú)力，或氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢，使升降作用減弱。如脾氣主升，脾氣虛弱，則清氣不升而頭昏、便溏；又如大腸以通降為順，若氣虛傳導(dǎo)無(wú)力，則糟粕停滯而為便秘等。以上皆升降不及所致。（2）升降太過(guò)。是指臟腑氣機(jī)的升降運(yùn)行雖與其主導(dǎo)趨勢(shì)一致，但其程度已超出正常的生理范圍的病理現(xiàn)象。如胃、大腸，均以通降下行為順，若通降太過(guò)，就會(huì)出現(xiàn)泄瀉稀便等癥狀。（3）升降反常。是指臟腑氣機(jī)的升降運(yùn)行與其正常趨勢(shì)相反的病理現(xiàn)象，即當(dāng)升不升，反而下陷；當(dāng)降不降，反而上逆。如脾氣不升，中氣下陷，發(fā)生瀉泄、脫肛；胃氣不降，反而上逆，出現(xiàn)呃逆、嘔吐等。

3 辨證論治

3.1 脾氣虛弱，升清失常

脾氣不足，健運(yùn)無(wú)力，升清功能失常。臨床表現(xiàn)為腹脹納少，食后脹甚，大便溏薄，精神疲乏，肢體倦怠，氣短懶言，形體消瘦，或見(jiàn)肥胖，浮腫，面色萎黃，舌淡苔白，脈緩弱。治宜益氣健脾。方選參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）。方藥組成：黨參、茯苓、白術(shù)、炒扁豆、炒山藥、薏苡仁、蓮子肉各12 g，陳皮、砂仁、桔梗各6 g，炙甘草4 g。

3.2 脾陽(yáng)虛弱，溫運(yùn)失常

脾陽(yáng)虛弱，溫運(yùn)無(wú)力，升清功能失常，臨床表現(xiàn)為腹脹納少，腹痛綿綿，喜溫喜按，畏寒肢冷，口淡不渴，大便溏稀，或肢體浮腫，小便短少，舌淡苔白滑，脈沉遲無(wú)力。治宜溫陽(yáng)健脾。方選理中湯加味（《傷寒論》）。方藥組成：人參9 g（或黨參15 g）、白術(shù)15 g、干姜6 g、茯苓15 g、山藥15 g、砂仁10 g（后下）、附子6 g、炙甘草3 g。

3.3 脾氣下陷，升舉無(wú)力

由于脾氣虧虛，升舉無(wú)力反而下陷的征候，又稱(chēng)脾氣下陷。臨床表現(xiàn)為脘腹重墜作脹，食后益甚；或便意頻數(shù)，肛門(mén)重墜；或久瀉不止，甚至脫肛；或子宮下垂；或小便混濁如米泔。伴見(jiàn)氣短乏力，神疲倦怠，聲低懶言，動(dòng)則氣墜，頭暈?zāi)垦＃成俦沅?，面白，舌淡苔白，脈緩弱等。治宜補(bǔ)氣健脾，升陽(yáng)舉陷。方選補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）。方藥組成：黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)、茯苓各10 g、當(dāng)歸9 g、陳皮、柴胡、甘草各6 g、升麻3 g。

3.4 寒濕困脾，降濁失常

由于寒濕內(nèi)盛，阻困中陽(yáng)，使中焦升清降濁功能失常的征候。臨床表現(xiàn)為脘腹脹悶，口膩納呆，泛惡欲吐，口淡不渴，腹痛便溏，頭身困重，小便短少，或身目發(fā)黃，色澤晦暗，或婦女白帶增多，舌胖苔白膩，脈濡滑或濡緩。章虛谷云“脾氣弱者則濕自?xún)?nèi)生，濕盛則脾不健運(yùn)。”治宜健脾運(yùn)濕，升清降濁。方選胃苓湯（即五苓散合平胃散）（《證治準(zhǔn)繩》）。方藥組成：蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓各12 g，桂枝、陳皮、澤瀉各9 g，厚樸、甘草各6 g，生姜5片，大棗5枚。

3.5 濕熱蘊(yùn)脾、降濁失常

由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦所表現(xiàn)的征候，又稱(chēng)中焦?jié)駸?、脾胃濕熱。臨床表現(xiàn)為脘腹痞悶，嘔惡納呆，肢體困重，大便溏瀉不爽，小便短黃，或面目肌膚發(fā)黃，或皮膚發(fā)癢，或身熱起伏，汗出熱不解，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜利濕化濁，佐以清熱。方選茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。方藥組成：茵陳15 g，桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)各12 g，白寇仁、滑石、木通、黃芩、連翹、藿香各9 g。

3.6 胃陰虧虛，和降失常

由于胃陰不足，失其濡潤(rùn)，失于和降所表現(xiàn)的征候。臨床表現(xiàn)為口咽干燥，饑不欲食，胃脘嘈雜，或痞滿(mǎn)不舒，或胃脘隱痛，或干嘔呃逆，大便干燥，小便短少，舌紅少津，脈細(xì)而數(shù)。治宜養(yǎng)潤(rùn)胃陰，降逆止嘔。方選養(yǎng)胃湯（《臨證指南》）。方藥組成：沙參15 g，玉竹、花粉各10 g，桑葉、麥冬各9 g，生扁豆24 g，生甘草3 g。

3.7 脾胃寒凝，通降失常

由于寒邪犯胃，阻滯中焦，腑氣不通，脘腹冷痛的證候。臨床表現(xiàn)為脘腹冷痛，遇冷加重，得溫則輕，伴嘔吐清水，大便不通，舌苔白滑，脈沉弦或沉緊。治宜溫陽(yáng)散寒，通降行滯。方選溫脾湯（《備急千金要方》）。方藥組成：大黃15 g，黑附片12 g，干姜10 g，人參9 g，甘草3 g。

3.8 脾胃實(shí)熱，通降失常

胃火熾盛而表現(xiàn)的實(shí)熱證候，臨床表現(xiàn)為胃脘灼痛拒按，渴欲飲冷，或消谷善饑，或食入則吐，或見(jiàn)口臭齦腫，大便秘結(jié)，小便短黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，或沉實(shí)有力。治宜清胃瀉火。方選清胃散（《脾胃論》）（《蘭室秘藏》）。方藥組成：生地15 g，當(dāng)歸9 g，丹皮9 g，黃連、升麻各6 g。

3.9 肝氣犯胃，疏降失常

肝氣郁結(jié)，木克脾土，使臟腑氣機(jī)升降失常而表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)為胃脘及兩脅脹痛，噯氣太息，煩躁易怒，胸脘痞悶，納呆腹脹，舌紅苔白，脈弦。治宜疏肝解郁，和胃降氣。方選柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）。方藥組成：陳皮、柴胡各9 g，川芎、香附、枳殼、白芍各6 g，甘草3 g。

3.10 食滯胃脘，通降失常

由于食飲停滯胃脘而表現(xiàn)的食積證候。臨床表現(xiàn)為脘腹痞脹疼痛，噯腐吞酸，干嘔納呆，有明顯暴食暴飲史，吐后痛滿(mǎn)則減?；蚣婺c鳴矢氣，瀉下不爽，瀉下物酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑或沉實(shí)。治宜消食導(dǎo)滯，和胃降濁。方選保和丸（《丹溪心法》）、平胃散（《太平惠民和劑局方》）。方藥組成：蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，山楂15 g，六曲15 g，連翹6 g，萊菔子6 g，云苓10 g。

3.11 木克脾土，升降失常

由于肝氣郁滯或肝氣橫逆，乘其土位，脾胃受制，氣機(jī)失調(diào)而表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)為腹痛腸鳴、腹瀉，且因情志異

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常引發(fā)瀉后痛減，伴胸脅脹滿(mǎn)，噯氣少食，善思易怒，失眠多夢(mèng)，舌紅苔白，脈弦。治宜抑肝扶脾，升清降濁。方選痛瀉藥方（《景岳全書(shū)》引劉章宜方）。方藥組成：白術(shù)15 g，白芍12 g，陳皮9 g，防風(fēng)6 g。

3.12 寒熱錯(cuò)雜，升降失常

由于邪在胃腸，寒熱錯(cuò)雜，升降失常而致心下痞滿(mǎn)等證候。臨床表現(xiàn)為胃脘部痞滿(mǎn)，有灼熱感，口苦心煩，口渴欲飲，或嘔惡欲吐，泛酸嘈雜，腹中冷痛，便溏或飲冷即瀉。舌紅苔黃，脈沉弦或弦滑。治宜辛開(kāi)苦降，和中消痞。方選半夏瀉心湯（《傷寒論》）。方藥組成：半夏12 g，黃芩9 g，干姜9 g，人參9 g，甘草6 g，黃連6 g，大棗5枚。

4 結(jié)論

總之，早在《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)識(shí)到脾胃的升降運(yùn)動(dòng)。脾主升胃主降，升者，水谷之精氣；降者，飲食之糟粕[3]。清陽(yáng)得升，元?dú)獬渑?，則臟腑均得其養(yǎng)；濁陰得降，則糟粕廢氣均得排除。脾胃病的病機(jī)責(zé)之于其升降失常。若脾氣不升，則出現(xiàn)腹脹、嘔吐、納呆、腹瀉等癥，甚則出現(xiàn)中氣下陷等癥；若胃氣上逆則出現(xiàn)呃逆，惡心嘔吐，食欲不振等癥。張小萍[4]運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)升降理論治療慢性腸病，注重脾升胃降，療效顯著。蔣凱[5]治療胃痛、胃脹等胃部不適病癥，常以降胃為治療大法，每獲佳效。魏瑋[6]在調(diào)升降治則的指導(dǎo)下，通過(guò)辛開(kāi)苦降法調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降而恢復(fù)脾胃功能，有力拔千鈞之功。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，提出脾胃病重在調(diào)升降的思想，并擬定“益氣健脾，溫陽(yáng)健脾，補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷”等12種辨證治療方法，希望對(duì)脾胃病的診斷和治療有參考的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王劍發(fā)，宋炳禮.李東垣“脾升胃降”學(xué)術(shù)思想的闡析[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8（2）：3-4.

[2] 陳焉然，龍慧珍.張?jiān)卣撝纹⑽覆〗?jīng)驗(yàn)探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（9）：1119-1120.

[3] 李冀，畢君輝.淺析脾胃氣機(jī)升降[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息，2005，22（6）：1-2.

[4] 高生，王茂泓.張小萍運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)升降理論治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥，2010，12（12）：14-15.

[5] 蔣凱，魯嵬.蔣凱治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（4）：291-292.

[6] 魏瑋，郝建軍.辛開(kāi)苦降法治療脾胃病機(jī)制初探[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（1）：41-42.

（收稿日期：2013-03-13）