茹晃耀　勞志剛等

[摘要]目的 探討早期乳酸清除率對評估急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）并呼吸衰竭患者預(yù)后的價(jià)值。 方法 收集我院重癥醫(yī)學(xué)科 2011 年9月～2012年12月64例AECOPD并呼吸衰竭患者64例，按照28 d預(yù)后分為生存組和死亡組。記錄確診后初始動(dòng)脈血乳酸、6 h乳酸清除率、24 h內(nèi)急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分及患者的轉(zhuǎn)歸。以6 h血乳酸清除率大于等于10%為界分為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組，比較其差異性。 結(jié)果 各組間年齡、性別構(gòu)成、初始動(dòng)脈血乳酸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），生存組6 h 乳酸清除率明顯高于死亡組，低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。 結(jié)論 早期血乳酸清除率對AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后判定具有一定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] AECOPD；早期血乳酸清除率；APACHEⅡ

[中圖分類號] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-70-02

AECOPD并呼吸衰竭是ICU常見病，多發(fā)病急驟，病死率高，因此在AECOPD的診療過程中，正確評估病情的嚴(yán)重程度、評價(jià)初始治療方案的優(yōu)劣及疾病預(yù)后一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。血乳酸濃度是反映組織灌注情況和細(xì)胞有否缺氧的敏感指標(biāo)，AECOPD患者出現(xiàn)氧供的失衡、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和微循環(huán)障礙，及其臟器清除能力的下降，這樣就會(huì)加重了組織的缺血缺氧， 因而導(dǎo)致血乳酸濃度的升高。但研究發(fā)現(xiàn)，單就某一時(shí)刻的血乳酸濃度尚不能很準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀態(tài)以及疾病的嚴(yán)重性和對治療效果如何。而早期乳酸清除率可以較好的判斷低氧血癥、膿毒血癥、各類型休克以至多臟器功能衰竭的預(yù)后，乳酸清除率低的預(yù)后差，乳酸清除率高的預(yù)后好[1]。本研究旨在探討早期（6 h）乳酸清除率對評估AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集我院重癥醫(yī)學(xué)科2011年9月～ 2012年12月收治的AECOPD患者 64例，其中男38例，女26例，年齡48～72（60±12）歲。病例均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且合并有呼吸衰竭，所有患者都給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，遵循慢性阻塞性肺疾病診治指南[2]規(guī)范治療，病例排除嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重心功能不全、急性肝腎衰竭、糖尿病二甲雙胍治療所致高乳酸血癥、治療24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者。

1.2 研究方法

記錄確診后患者治療前動(dòng)脈血乳酸值及治療6 h后動(dòng)脈血乳酸值，計(jì)算早期（6 h）乳酸清除率。6 h乳酸清除率計(jì)算方法為：（治療前動(dòng)脈血乳酸值-治療6 h后血?jiǎng)用}乳酸值）/治療前動(dòng)脈血乳酸值×100%。同時(shí)記錄患者的基本情況、確診后24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分及28 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸情況。根據(jù)入院后28 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸情況分為生存組和死亡組兩組，比較兩組治療前動(dòng)脈血乳酸值、6 h乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分情況。同時(shí)將患者以6 h乳酸清除率大于等于10%分為高乳酸清除率組，小于10%為低乳酸清除率組。比較兩組患者的病死率情況及APACHEⅡ評分情況。本研究中生存組與死亡組、低乳酸清除率組與高乳酸清除率組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

2.2 生存組與死亡組6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分比較

3 討論

乳酸是人體內(nèi)無氧糖酵解的產(chǎn)物，一般在肝功能正常的情況下，血乳酸濃度越高，說明組織缺氧就越嚴(yán)重。因此乳酸就成為了反映組織低灌注、細(xì)胞缺氧的指標(biāo)之一。正常情況下動(dòng)脈血乳酸值在0.5～1.5 mmol/L之間，危重患者可達(dá)到5 mmol/L以上。COPD是一種以氣流受限為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病，患者人數(shù)多，病死率高，AECOPD患者病情加重，其病理生理變化很重要的一個(gè)方面就是組織細(xì)胞的氧供不足，進(jìn)而導(dǎo)致血乳酸產(chǎn)生增多，甚至引起乳酸酸中毒，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致多臟器功能不全，直接影響患者預(yù)后。

大量的研究已證明血乳酸水平能反映危重病的嚴(yán)重程度，與危重病的預(yù)后密切相關(guān)，可用于危重病病情嚴(yán)重程度的分層[3]。雖然血乳酸是反映組織缺氧的敏感指標(biāo)，但單純監(jiān)測某一時(shí)刻的血乳酸只能說明此時(shí)組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系，但不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀況以及疾病的發(fā)展情況，尤其是不能準(zhǔn)確反映采取的治療措施對氧供氧耗的影響情況。因此，作為一個(gè)預(yù)后指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸變化即計(jì)算乳酸清除率比單純某次的乳酸測定更為重要和準(zhǔn)確[4]。乳酸清除率能反映組織氧供/氧耗的動(dòng)態(tài)平衡變化， 可動(dòng)態(tài)觀察乳酸濃度變化， 直接反映了機(jī)體代謝紊亂和對治療的反應(yīng)情況， 對重癥患者病情嚴(yán)重程度、 初始治療反應(yīng)和預(yù)后有著重要的評估價(jià)值， 因此早期乳酸清除率可作為判斷呼吸衰竭患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[5]。目前更多的研究認(rèn)為，早期6 h乳酸清除率大于等于10%是更合適的閾值指標(biāo)。如趙云峰等[6]觀察了110例各種原因?qū)е碌暮粑ソ呋颊叩念A(yù)后，發(fā)現(xiàn)6 h乳酸清除率大于等于 10%患者的死亡率為15%，而小于10%的死亡率為43%，兩組差異有顯著意義（P<0.05）。Arnold等[7]對166例重度全身感染性患者的研究表明，6 h乳酸清除率大于等于10%的患者死亡率為19%，而小于10%的患者的死亡率高達(dá)為60%，兩組差異有顯著意義（P<0.05）；表明6 h乳酸清除率小于10%是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR為4.9，95%CI為1.5～1.9）。

本研究采用6 h乳酸清除率≥10%作為高乳酸清除率組與低乳酸清除率組的分界值進(jìn)行分析。結(jié)果表明，AECOPD合并呼吸衰竭患者血乳酸水平明顯升高，生存組治療6 h后血乳酸水平和乳酸清除率與死亡組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明生存組經(jīng)治療后機(jī)體組織灌注和氧合很快得到改善，血乳酸濃度下降較快，早期乳酸清除率升高，短期內(nèi)即有明顯變化，與病情轉(zhuǎn)歸相一致。低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，早期乳酸清除率的高低，較早地反映患者的病情變化，可以作為我們初始治療方案調(diào)整的依據(jù)和進(jìn)行早期病情變化的判斷。早期乳酸清除率可作為評價(jià)AECOPD患者病情嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后的指標(biāo)之一，對下一步治療有較好的指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] H Bryant Nguyen，Emanuel P Rivers，Bernhard P，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007修訂版） [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[3] Nguyen HB，Corbett SW，Steele R，et al. Implementation of a bundle of quality indication for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality[J].Crit Care Med，2007，35（4）：1105-1112.

[4] 劉大為，邱海波.重癥醫(yī)學(xué)2011[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：48.

[5] 賴異.乳酸清除率在呼吸衰竭患者近期預(yù)后判定中的作用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（7）：878-880.

[6] 趙云峰，林勇，朱曉麗.早期乳酸清除率對呼吸衰竭患者預(yù)后判定的意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（3）：183-187.

[7] Arnold RC，Shapior NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39.

（收稿日期：2013-03-28）