蔡澤斌　徐小榮　茍培芳　王久利

[摘要] 目的 探討MTA與Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。 方法 選擇34顆患有牙髓炎、牙髓壞死、急慢性根尖周炎的恒牙，隨機(jī)分為兩組：MTA組和Vitapex組，MTA組16例，Vitapex組18例，治療3個(gè)月后比較其效果。 結(jié)果 3個(gè)月后MTA組成功率達(dá)93.12%；Vitapex組為83.33%，經(jīng)x2檢驗(yàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 MTA有良好的生物相容性，能夠更有效的誘導(dǎo)牙根組織的形成，在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中效果明顯優(yōu)于Vitapex。

[關(guān)鍵詞] MTA；Vitapex；根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

[中圖分類號(hào)] R781.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-64-03

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（Apexification）是指利用某種具有誘導(dǎo)根尖發(fā)育特性的藥物對其根尖發(fā)育不良的患牙根尖進(jìn)行誘導(dǎo)從而更好的保留患牙的一種治療方法。牙齒在萌出和發(fā)育過程中因外傷或畸形中央尖磨損、齲壞等導(dǎo)致牙髓壞死后，可使牙根尖部發(fā)育停止導(dǎo)致根尖部發(fā)育不良。傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)采用藥物是氧化鋅丁香油酚糊劑、氫氧化鈣糊劑、各種抗生素糊劑等、因其不易操作，難以充填至根尖，X線不顯影，不利于觀察充填質(zhì)量和誘導(dǎo)療效不佳等原因，在臨床上已經(jīng)較少用于根尖誘導(dǎo)，取而代之的是新型根尖誘導(dǎo)材料Vitapex（維他糊劑）和MTA（無機(jī)三氧化聚合物）。本文探討兩種新型材料行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的臨床療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院口腔科2012年3月～2012年12月8～20歲需行根尖誘導(dǎo)的34位患者34顆患牙，均伴牙髓炎、牙髓壞死、急慢性根尖周炎。其中，男20例，女14例，平均年齡14歲，患者已知情同意。按就診的先后隨機(jī)分成兩組，MTA組（實(shí)驗(yàn)組）16例，Vitapex組（對照組）18例。牙髓及根尖周病變按臨床病理學(xué)分類：（1）牙髓炎；（2）牙髓壞死；（3）急慢性根尖周炎。牙根發(fā)育過程中不同根尖孔形態(tài)分為：（1）根尖內(nèi)聚型；（2）根尖平行型；（3）根尖喇叭口型。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 Vitapex糊劑（森田株式會(huì)社，日本）；MTA（Densply dental 公司，美國）；氧化鋅丁香油糊劑（選擇上海齒科生產(chǎn)）；超聲治療儀；牙膠尖（Dentsply公司）；復(fù)合樹脂（德國3M/Espe公司）；root Zx；垂直加壓器；5 mL一次性注射器；木榴油；專用輸送器；紙尖；木榴油； 30mL/L過氧化氫液；9mL/L氯化鈉；52.5 mL/L次氯酸鈉液

1.2.2 方法 對于就診的患牙行口腔全口檢查和根尖X線片檢查，了解根尖孔發(fā)育以及根尖周牙骨質(zhì)破壞情況，告知患者及家屬病情及診療計(jì)劃，患者及家屬知情同意后隨機(jī)分組，MTA組和Vitapex組。對于有嚴(yán)重腫脹和疼痛癥狀的患牙應(yīng)先行木榴油開放引流，待癥狀稍減輕后常規(guī)擴(kuò)大髓腔，根管預(yù)備，封木榴油1周后再擬行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。在根管預(yù)備過程中器械勿超過根尖末端，以免損傷根尖部尚存的部分根尖部牙乳頭活力以及根尖周組織。測量根管長度需結(jié)合根尖X線片確定根管工作長度。采用冠向下法和手用不銹鋼K銼和H銼交替進(jìn)行根管預(yù)備成形，預(yù)備根管距離根尖2 mm處以上，在預(yù)備過程中用30 mL/L過氧化氫液、9 mL/L氯化鈉、52.5 mL/L次氯酸鈉液反復(fù)交替沖洗根管，對于慢性根尖周炎的患牙需行根管超聲震蕩，增強(qiáng)根管內(nèi)感染物質(zhì)的清洗和消毒效果。經(jīng)橡皮障隔離，吸潮紙尖干燥根管，Vitapex組采用帶有止動(dòng)標(biāo)記的專用輸送器按短于根管工作2 mm的長度行糊劑輸送，加壓注射后，行患牙根尖X線片，確保糊劑達(dá)到理想位置，復(fù)合樹脂暫封，3個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查是根據(jù)臨床檢查結(jié)合X線片觀察根尖孔發(fā)育情況進(jìn)行總體評估，需再一次誘導(dǎo)時(shí)，按上述步驟重新誘導(dǎo)，直至根尖孔發(fā)育完成后再對患牙行常規(guī)根管充填； MTA組將MTA粉，液按3︰1比例調(diào)和成微濕狀態(tài)，根據(jù)實(shí)際工作長度，用MTA專用輸送器送入根管內(nèi)，需反復(fù)添加至根尖部區(qū)域4～5 mm以上的藥物，于根管內(nèi)放置蒸餾水小棉球1個(gè)，丁氧膏暫封后行X片，確定MTA的充填質(zhì)量和位置，4～5 h后行根管中上段常規(guī)牙膠尖加根管封閉劑側(cè)壓根管充填，并且行冠修復(fù)，3個(gè)月后復(fù)診，復(fù)查根尖閉合情況。對于充填質(zhì)量不滿意的患牙，用生理鹽水沖洗后重新置入MTA直至充填質(zhì)量滿意。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

依據(jù)牙髓及根尖周炎癥控制情況、牙根繼續(xù)發(fā)育狀態(tài)、X線片對其研究效果進(jìn)行綜合評價(jià)。成功：患者無自覺癥狀，患牙根尖部無腫脹及瘺道，咬合功能良好，叩（-），不松動(dòng)，牙齦無紅腫，X線片顯示根尖周病變消失，或者根尖低密度影像明顯降低，牙根端局部可見高密度影像圍繞，根尖形成或根端閉合牙根長度明顯延長，管腔明顯縮小；進(jìn)步：患者無明顯自覺癥狀，患牙根尖部無明顯腫脹及瘺道，咬合功能尚可，叩（+-），不松動(dòng)，牙齦無明顯紅腫，X線片顯示根尖周病變消失，根尖周低密度影像明顯降低，牙根部分延長，根尖端局部可見高密度影像，但形狀不規(guī)則，管腔未稍縮小；失?。夯颊咻p微不適，患牙根尖部可能有腫脹及瘺道，咀嚼不適，叩（+-），一度松動(dòng)，X線片顯示根尖周病變未消失，根尖低密度區(qū)域未見明顯變化，牙根斷局部未見高密度影像圍繞，牙根未能延長，管腔未見縮小。成功與進(jìn)步均為有效，失敗為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 討論

恒牙或者是年輕恒牙在發(fā)育和萌出過程中由于受到外傷、畸形、齲壞等因素影響導(dǎo)致牙根發(fā)育不完全或者停止，如果不及時(shí)治療且行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)誘導(dǎo)患牙根尖部繼續(xù)發(fā)育，可能就會(huì)導(dǎo)致根尖部持續(xù)性的破壞而無法保存患牙，從而影響患牙的功能和牙列的完整性。恒牙或者年輕恒牙牙髓部分壞死后，根尖部存留有部分有活力的牙髓，這部分牙髓可分化為牙本質(zhì)細(xì)胞，沉積牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，從而使牙根尖繼續(xù)發(fā)育，患牙管腔縮小；當(dāng)牙髓全部壞死時(shí)，患牙根尖部存留的牙乳頭，可使根尖繼續(xù)發(fā)育；但根尖周組織已經(jīng)破壞，在進(jìn)行根管清理及根管消毒的情況下，也可形成根尖斷的閉合，Ohara （1992）[2]對一7歲女童下頜中切牙進(jìn)行根尖誘導(dǎo)時(shí)，完全刮除尖周組織，根管內(nèi)用氫氧化鈣治療后根尖閉合。說明在Hertwigs 上皮根鞘和尖周組織缺失之后，仍能形成硬組織屏障。

Vitapex糊劑是一種加壓式注射型的根尖誘導(dǎo)材料，其主要成分由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油等組成，其中碘仿和氫氧化鈣是活性成分。碘仿有X線阻射性，便于觀察充填效果及藥物在根尖及其根管內(nèi)的吸收情況，同時(shí)具有防腐性能；氫氧化鈣有抗菌性，抑菌性能，可促進(jìn)根尖部的牙骨質(zhì)增生，誘導(dǎo)根尖部繼續(xù)發(fā)育形成；聚硅氧烷油作為賦形劑使Vitapex糊劑具有良好地流動(dòng)性，從而使其糊劑更好的置入恰當(dāng)?shù)奈恢?，達(dá)到更好的誘導(dǎo)效果。對于臨床行根尖誘導(dǎo)時(shí)藥物一定要到達(dá)根尖1/3，保證藥物與根尖部的組織密切接觸。如果此種藥物超充，超充的藥物也會(huì)在短期內(nèi)吸收，不會(huì)刺激根尖部組織。Vitapex糊劑具有強(qiáng)堿性、鈣離子效應(yīng)，兩種性能共同協(xié)作，能直接殺滅或者控制細(xì)菌繁衍，能促進(jìn)堿性磷酸酶的活性，從而促進(jìn)根尖周硬組織的沉積和修復(fù)，對細(xì)胞的分裂有一定的誘發(fā)作用，使未完全發(fā)育的牙齒進(jìn)行細(xì)胞分化，繼續(xù)形成根尖牙齒組織，并使根尖周組織重建[3]。Vitapex糊劑行根尖誘導(dǎo)的患者需要每3個(gè)月復(fù)診一次，患者的依從性教重要，在患者第1次就診時(shí)應(yīng)做特別的醫(yī)囑。

MTA是一種新型生物材料，廣泛用于牙科治療領(lǐng)域。它主要成分是：鋁酸三鈣、硅酸三鈣、氧化硅、氧化鈣，此外還有少量無機(jī)氧化物。經(jīng)中子探測微量分析發(fā)現(xiàn)，MTA主要由鈣和磷離子組成[4]；研究證實(shí)：MTA具有良好的生物相容性、封閉性、能有效的促進(jìn)根尖不硬組織再生，對組織我無毒害作用，而且有一定的抗菌性、抑菌性。MTA通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌，調(diào)節(jié)酶活性的表達(dá)，也可促進(jìn)病變的愈合。MTA對感染根管中常見的9種兼性厭氧菌中的5種具有較強(qiáng)的抗菌性和抑菌性已經(jīng)得以證實(shí)[5]；另一個(gè)研究表明MAT有利于組織修復(fù)[6]。本次實(shí)驗(yàn)采用新型材料MTA行根尖誘成功率達(dá)93.12%，取得良好的誘導(dǎo)效果從而保存患牙，且只需一次診療就能完成，能減少患者的復(fù)診次數(shù)， 3個(gè)月后復(fù)診只需行X線檢查，MTA的誘導(dǎo)效果良好。但有一個(gè)弊端，MTA一旦在根管內(nèi)凝固不易取出，用此材料行根尖誘導(dǎo)沒成功的病例只有選擇其他治療方案。

臨床上可誘導(dǎo)根尖孔閉合的材料有很多，如氧化鋅丁香油酚糊劑、氫氧化鈣糊劑、各種抗生素糊劑等、這些較常見的根尖誘導(dǎo)材料已經(jīng)普及。對于目前市場上出現(xiàn)的新型根尖誘導(dǎo)材料Vitapex和MTA，如何選擇和應(yīng)用根尖誘導(dǎo)新型材料Vitapex和MTA以及有何評價(jià)和效果呢？ 本研究表明MTA誘導(dǎo)成功率較Vitapex大，但MTA誘導(dǎo)成本較高，普通老百姓不能承受，對于基層醫(yī)院，應(yīng)用Vitapex行根尖誘導(dǎo)，價(jià)格較低，患者易于接受，雖然患者需要定期復(fù)診，但一般3～6個(gè)月期間只需復(fù)診兩次即可誘導(dǎo)成功，在與患者溝通時(shí)，注意交代定期復(fù)診的重要性，使患者的依從性更好。如何恰當(dāng)?shù)倪x擇根尖誘導(dǎo)材料，需對患牙的根端形態(tài)，臨床分型，經(jīng)濟(jì)條件，患者的依從性等綜合因素進(jìn)行評估，對于根尖感染和根尖部破壞較重的，根端形態(tài)呈喇叭口狀的患牙應(yīng)盡量選用MTA行根尖誘導(dǎo)，以增加根尖誘導(dǎo)成功率。

本研究的實(shí)驗(yàn)病例中有1例使用MTA行根尖誘導(dǎo)最終失敗，此失敗病例為根尖部感染嚴(yán)重以及根尖周破壞較廣泛，已有根尖和根管內(nèi)外吸收，根管中段有側(cè)穿，屬于難治性根尖周病范疇，常規(guī)診療方案難以達(dá)到滿意的臨床效果，對于此失敗病例，全體研究人員經(jīng)過討論，選擇采用MTA行根尖倒充術(shù)，使用MTA行根管中段的側(cè)壁修補(bǔ)，使得失敗病例患牙得以保存，遠(yuǎn)期效果正在觀察中。此病例提示我們今后在臨床工作中在選擇病例是否可行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)方面要多方面考慮，應(yīng)行患牙的多方位評估，也進(jìn)一步提示臨床工作中對于根尖誘導(dǎo)失敗病例可以及時(shí)更換另外一種新型材料行根尖誘導(dǎo)，同時(shí)也可以采用另一種治療方法來保存患牙。

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（收稿日期：2013-03-25）