夏米西努·吾斯曼　劉新瓊　何曉東

[摘要] 目的 觀察預(yù)混胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療血糖控制不佳轉(zhuǎn)換為甘精胰島素加口服降糖藥治療2型糖尿病的療效。 方法 將150例預(yù)混胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，A組為甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈或二甲雙胍；B組為預(yù)混胰島素調(diào)整組；兩組以空腹血糖<6.0 mmol/ L，餐后血糖<10.0 mmol/L為目標(biāo)，治療24 周，觀察空腹血糖、糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率、胰島素日用量、低血糖的發(fā)生率及體重變化等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組在糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組空腹血糖達(dá)標(biāo)率、胰島素日用量、低血糖的發(fā)生率、體重增加程度方面均優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥物治療血糖控制不佳的患者轉(zhuǎn)換為甘精胰島素加口服藥治療與繼續(xù)使用預(yù)混胰島素相比，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率相似，但空腹血糖下降更明顯，低血糖發(fā)生率少，體重增加少且胰島素劑量更小。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。活A(yù)混胰島素；甘精胰島素

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-62-03

預(yù)混胰島素是將不同作用時(shí)效的胰島素按照一定的比例預(yù)先混合制成，由于使用便捷，一直在廣大內(nèi)分泌醫(yī)師處方胰島素中占很大比例，但由于比例固定，劑量調(diào)節(jié)不靈活，而糖尿病患者個(gè)體差異大，因而部分患者療效降低[1]。甘精胰島素是一種長(zhǎng)效人胰島素類似物，可以模擬人體生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌，使用方便、依從性好[2]。對(duì)于預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥治療不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者能否改為甘精胰島素聯(lián)合口服藥治療，更改后能否提高其達(dá)標(biāo)率在現(xiàn)在臨床中存在困惑，本研究就此進(jìn)行觀察和分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方案

轉(zhuǎn)換前：每日兩次預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥治療，轉(zhuǎn)換后隨機(jī)分為兩組：A組患者停止使用原預(yù)混胰島素治療，改為每日1次甘精胰島素（賽諾菲公司來(lái)得時(shí)胰島素，J20090113）聯(lián)合口服藥治療。B組患者繼續(xù)預(yù)混胰島素治療并據(jù)血糖進(jìn)一步調(diào)整用量，為預(yù)混胰島素繼續(xù)調(diào)整組。A組患者甘精胰島素起始劑量為原預(yù)混胰島素總量×60%。此后根據(jù)空腹血糖每3～5天調(diào)整1次，以FPG 在3.9～7.2 mmol/L為達(dá)標(biāo)，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)后，檢測(cè)PPG，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，包括阿卡波糖和瑞格列奈，以PPG<10 mmol/L為達(dá)標(biāo)，每周監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整甘精胰島素和藥物劑量，保持血糖達(dá)標(biāo)。B組患者在以往使用每日兩次預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上，繼續(xù)調(diào)整預(yù)混胰島素使用劑量，配合飲食，口服藥調(diào)整方案，使FPG和PPG達(dá)標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)治療方案轉(zhuǎn)換前及轉(zhuǎn)換后3個(gè)月糖化血紅蛋白（HbA1C），監(jiān)測(cè)手指尖血糖，每日≥1次/d。觀察治療12周后A，B兩組HbA1C水平、每日各時(shí)點(diǎn)指尖血糖、低血糖發(fā)生情況，日胰島素用量及平均體重增加情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后療效比較

2.2 兩組安全性比較

發(fā)生1 次以上低血糖人數(shù)A組4例（占總例數(shù)的5.4%），B組17例（占總例數(shù)的22.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組與B組的體重增加分別是（1.6±0.4）kg 和（4.1±1.9）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組與B組的日胰島素劑量分別是（23.2±3.6）U和（41.4±5.5）U，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

T2DM為胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷所引起并以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征的疾病。預(yù)混胰島素含有基礎(chǔ)、餐時(shí)胰島素，能夠提供胰島素作用的雙時(shí)相，曾一度被醫(yī)生和患者廣泛接受，在糖尿病治療中廣泛使用[4]。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，接受預(yù)混胰島素治療的部分患者存在療效差、血糖波動(dòng)大、體重增加明顯、反復(fù)發(fā)生低血糖、依存性差及患者滿意度差等現(xiàn)象[5]。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）中建議，對(duì)于T2DM，在生活方式干預(yù)和聯(lián)合口服降糖藥（OAD）治療基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)標(biāo)，即可開(kāi)始胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素）。

基礎(chǔ)胰島素可以有效控制空腹血糖，是OAD控制不佳時(shí)時(shí)實(shí)施OAD聯(lián)合胰島素治療的首選方案[6]。指南同時(shí)建議，理想的基礎(chǔ)胰島素其作用時(shí)間應(yīng)該能持續(xù)24 h，無(wú)明顯作用峰值，這樣可避免空腹和餐前低血糖。而甘精胰島素作為一種新型的胰島素類似物，具有作用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯作用高峰等特點(diǎn)，可有效控制FPG，而FPG達(dá)標(biāo)是患者其他時(shí)點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)，是保護(hù)胰腺B細(xì)胞功能的前提[7]。所以，甘精胰島素持續(xù)作用24 h，平穩(wěn)、無(wú)峰值，有效避免了空腹和餐前低血糖，是理想的基礎(chǔ)胰島素之一[8]。對(duì)于預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥治療失敗的患者調(diào)整方案為來(lái)得時(shí)加口服藥治療，更好的模擬了人體胰島素分泌，減少了低血糖的發(fā)生，患者注射次數(shù)減少，故依從性增加，也大大提高了患者的生活質(zhì)量。根據(jù)患者血糖情況，可單獨(dú)選擇調(diào)節(jié)胰島素劑量或者口服藥劑量，降糖更精準(zhǔn)。而在轉(zhuǎn)換過(guò)程中要做到足量起始，及時(shí)調(diào)整，部分患者在啟用新方案的前兩周會(huì)出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大的情況，此時(shí)要增加血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案而不是急于下結(jié)論，要讓患者保持信心，保持平和的心態(tài)。

本研究顯示，對(duì)于預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥治療血糖控制不佳的患者轉(zhuǎn)換為來(lái)得時(shí)加口服藥治療，血糖控制明顯改善，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率顯著提高，患者依從性提高，低血糖發(fā)生率降低。因此在臨床中對(duì)于部分預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥治療控制不佳的患者可以考慮使用甘精胰島素聯(lián)合口服藥治療，此方案具有安全有效，方便可行的特點(diǎn)，患者收益明顯。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-01-24）