孟祥睿　王紅宇

[摘要] 目的 探討立體心電向量圖T環(huán)復(fù)極參數(shù)對無癥狀心肌缺血診斷中的價值。方法 對176例住院患者進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、平面心電向量圖、立體心電向量圖采集T環(huán)最大向量振幅、R-T角、ST向量、T環(huán)長/寬、RT比值、ST向量仰角、ST向量水平角，進行回顧性分析，并以冠狀動脈造影陽性結(jié)果為冠心病心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)果 （1）立體心電圖診斷心肌缺血敏感性特異性均高于常規(guī)心電圖及平面向量圖。立體心電向量圖較心電圖及平面心電向量圖檢出無癥狀心肌缺血的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（2）無癥狀心肌缺血中立體心向量圖測得T環(huán)復(fù)極參數(shù)中T環(huán)最大向量振幅（0.28±0.06）mV、R-T角（80.65±57.32）°、ST向量（0.07±0.04）mV、T環(huán)長/寬（0.89±0.18）、RT比值（3.08±1.04）、ST向量仰角（110.04±49.27）°、ST向量水平角（-94.24±62.17）°與平面向量各值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 無癥狀心肌缺血為冠心病重要類型，心電圖及平面心電向量圖對心肌缺血診斷并敏感度及特異度不高，立體心電向量圖復(fù)極指標(biāo)檢測對提高無癥狀心肌缺血的診斷具有獨特的臨床意義，且3D-ECG中T環(huán)復(fù)極各參數(shù)更為準(zhǔn)確。

[關(guān)鍵詞]立體心電向量圖；心電向量圖；12導(dǎo)聯(lián)心電圖；無癥狀心肌缺血；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

[中圖分類號] R542.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-15-03

無癥狀性心肌缺血（silence myocardial ischemia，SMI）指解剖上有明顯冠狀動脈病變，且有心肌缺血的客觀依據(jù)，但不伴有心絞痛等臨床癥狀的心肌缺血，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）的重要臨床類型。因其發(fā)作無明顯臨床癥狀故極易被忽視，是造成心肌梗死和猝死的危險因素。

立體心電圖儀采用同一導(dǎo)聯(lián)體系、同步采集心電信號、同源轉(zhuǎn)換觀察描記，可從三維空間顯示P-QRS-T環(huán)的心電變化和通過連續(xù)描記多個周期立體心電向量圖，從而來判斷不典型心肌缺血。ECG檢測區(qū)域有限，不能有效地監(jiān)測右室、心尖部、心臟前壁上下部、后壁及部分側(cè)壁缺血，只能對下壁、前壁缺血做“有”或“無”的診斷，不能對下壁缺血進一步分區(qū)定位；而立體心電圖可以根據(jù)缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)量和方位很容易地勾畫出缺血面， 從而形成非常明確的“面性”或“空間性”思維診斷模式[1]。Janousek等[2]發(fā)現(xiàn)缺血可以改變心臟電向量的方向，缺血預(yù)處理有保護作用，并且這兩個發(fā)現(xiàn)都可以用現(xiàn)在的3D-ECG技術(shù)手段清楚的觀察到。本研究分析立體心電向量圖T環(huán)復(fù)極參數(shù)異常的特點，為立體心電向量圖臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月～2013年1月臨床資料完整的176例患者。均接受靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖、立體心電圖檢查，剔除束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、心室肥厚、早期復(fù)極綜合征、瓣膜病變、先天性心臟病、起搏器植入術(shù)后、電解質(zhì)紊亂或服用洋地黃等影響T環(huán)結(jié)果患者。余164例患者，男86例，女78例。檢查期間，患者的基本藥物治療不變。其中有81例患者于2周內(nèi)行冠狀動脈造影檢查后證實為心肌缺血。

1.2 儀器和方法

所有患者均取平臥位，同步采集24通道靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖、平面心電向量圖、立體心電圖。12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖由美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)信息技術(shù)公司生產(chǎn)的 MAC-5500型心電圖機采集，各項性能均符合要求，及平面心電向量圖立體心電向量圖均由北京卡迪斯醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的3D-立體心電圖儀采集。心電圖電壓為10 mm/mv，心電向量圖淚點（時標(biāo)）間距為2.5 ms。然后對結(jié)果進行分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖 心電圖診斷心肌缺血復(fù)極指標(biāo)陽性標(biāo)準(zhǔn)[3]：缺血性ST-T改變，即ST段水平型或下斜型壓低>0.05 mV伴或不伴有T波倒置

1.3.2 平面向量電圖 冠狀動脈供血不足主要復(fù)極指標(biāo)參考如下標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）T環(huán)面積及T環(huán)最大向量過大或過小。（2）T環(huán)形態(tài)變化：①T 環(huán)長/寬<2.5；②T環(huán)傳出支與傳入支速度相等；③畸形T環(huán)。（3）T環(huán)運動方向變化。（4）T環(huán)最大向量角的變化。（5）R-T角變化。（6）ST向量變化。（7）QRS環(huán)扭曲。以上7項異常變化，出現(xiàn)3項即可確診。

1.3.3 立體心電向量圖 診斷冠心病心肌缺血復(fù)極指標(biāo)T環(huán)陽性標(biāo)準(zhǔn)[4]。主要條件：（1）T環(huán)圓小、長/寬<2.6（必須同時表現(xiàn)在兩個面上）。（2）T環(huán)與QRS環(huán)反方向運行（T環(huán)在橫面順鐘向，右側(cè)面逆鐘向，或左側(cè)面順鐘向）。（3）出現(xiàn)異常ST向量；振幅<0.05 mV，方向向右、前、（或后），上（或下）。次要條件：（1）RT夾角增大：額面>50°或-25°以上，右側(cè)面>70°或-100°以上（左側(cè)面>100°或-70°以上）。（2）T環(huán)方位異常：F面>80°或<10°，H面>60°或為負(fù)數(shù)。RS面>90°，（LS<90°）。（3）R/T>4.5（必須同時2個面以上）。判斷：（1）具備主要條件3條中任意2條，或主要條件中任意1條+次要條件中任意2條可診斷為冠心?。唬?）次要條件中任意一條為大致正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

資料采用SPSS13.0軟件進行分析；計量資料用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗進行比較；計數(shù)資料的分析采用x2檢驗，以P<0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 無癥狀心肌缺血檢出情況

3 討論

無癥狀心肌缺血是冠心病的重要類型，40%左右的人因其發(fā)作隱匿而被忽視，是造成急性心肌梗死、惡性心律失常及猝死的重要危險因素。無癥狀心肌缺血中患者的無明顯心絞痛的癥狀可能與下列因素有關(guān)[5]：（1）患者疼痛閾值較高、敏感度較差；（2）神經(jīng)系統(tǒng)受損引起疼痛感覺發(fā)生障礙，傳感通路受阻；（3）缺血心肌范圍小、時間短（即SMI發(fā)生時，心肌缺血的程度可能較輕或未達到心絞痛的閾值）；（4）缺血預(yù)適應(yīng)，即心臟1次或短暫缺血后會對隨后長時間且更為嚴(yán)重的缺血性損傷產(chǎn)生耐受性，使心肌的超微結(jié)構(gòu)改變減輕，在持續(xù)性的冠狀動脈阻塞前，反復(fù)多次出現(xiàn)的短暫心肌缺血，使心臟產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，表現(xiàn)為心肌頓抑或心肌冬眠，使心肌功能受損減輕；（5）無癥狀心肌缺血發(fā)生早期，患者體內(nèi)具有強鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)啡肽、腦啡肽濃度增加。

冠狀動脈造影是被認(rèn)為診斷冠心病心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為一種常規(guī)普查的無創(chuàng)檢查地位不可取代，但冠照的有創(chuàng)性及常規(guī)心電圖的低陽性率限制了其應(yīng)用。立體心電圖的出現(xiàn)，為更好的判斷無癥狀心肌缺血提供了一種新的思維及診斷方式。心電圖診斷心肌缺血主要依靠ST-T的改變，其中主要是ST段的移位，而T波的改變由于特異性較差多需要結(jié)合ST段進行分析。尤其是在輕度病變且無明顯臨床癥狀的病患中單靠靜息心電圖的排查給臨床診斷造成了一定的困難。且心肌缺血造成的T環(huán)離心支和回心支的轉(zhuǎn)速相同、長寬比例發(fā)生變化在心電圖上則很難觀察到[6]。而立體心電向量圖的檢查方法和心電圖不同，前者能偶反映心臟三維立體空間完整的心電活動，能提供心電圖所不能觀察到的心臟信息。立體心電向量圖采用Frank校正導(dǎo)聯(lián)體系，可描記三維心電向量環(huán)，顯示心電活動的相位特性，能更好地反映心臟電活動，從而更好地解釋心電圖產(chǎn)生的原理和心電現(xiàn)象的機制[4]。

向量圖中診斷心肌缺血主要依靠復(fù)極指標(biāo)T環(huán)等方位的變化來判斷[7]。綜合向量圖中T環(huán)各項異常指標(biāo)， 在除外其他各種引起繼發(fā)性T環(huán)改變的疾患和因素后，可以提高無創(chuàng)檢查對無癥狀心肌缺血診斷的敏感性及特異性。立體心電向量圖檢出敏感性及特異性均較心電圖及平面向量圖高，且陰性率較低。其中無癥狀心肌缺血的檢出率較其他兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本組研究通過對確診55例冠心病無癥狀心肌缺血的研究發(fā)現(xiàn)，在診斷中立體心電向量圖T環(huán)復(fù)極各項指標(biāo)中T環(huán)的最大振幅、RT夾角、ST向量均高于平面向量各面的數(shù)值，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本試驗檢出立體心電向量圖的T環(huán)長寬比值為（0.89±0.18）及RT比值（3.08±1.04）較平面向量圖明顯減少，與正常人群的差異顯著增大。李俊偉等[8]曾報道過正常人立體向量T環(huán)最大向量、QRS-T夾角和ST最大向量均大于平面向量圖各面。這有可能因為平面向量圖是立體向量圖在F、H、S各面的投影，立體向量圖消除了平面投影后的盲區(qū)，減少了數(shù)據(jù)差，導(dǎo)致T環(huán)復(fù)極數(shù)據(jù)在心肌缺血人群中的差異性明顯較平面向量圖明顯增大。

常規(guī)心電圖是平面向量如在額面及水平面投影所形成的，是通過測量人體兩點之間的電位變化來實現(xiàn)的，反映了兩個電極之間的電位差，只有波形振幅的大小，不能完全代表心臟各心肌在除極、復(fù)極時空間電位的變化特性。時間心向量圖可以記錄到各心肌個瞬間所產(chǎn)生的電位、電量、空間方向、運轉(zhuǎn)方式、角度的變化，較常規(guī)心電圖全面，且消除了平面向量部分重疊盲區(qū)，使數(shù)據(jù)更接近于真實心肌的除極、復(fù)極變化。周玲等[9]通過犬冠狀動脈結(jié)扎模型發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)利用向量對心肌缺血的檢出率高于常規(guī)ECG，故應(yīng)用立體心電向量圖診斷無癥狀心肌缺血與靜息心電圖相比較來說敏感性及特異性均大為提升。正確的認(rèn)識立體心電向量圖在心肌缺血診斷方面的優(yōu)勢及T環(huán)復(fù)極各參數(shù)有利于進一步提高心肌供血診斷的陽性率及準(zhǔn)確率，對臨床治療有所幫助。

由于目前尚無立體心電向量圖T環(huán)復(fù)極指標(biāo)的國際量化指標(biāo)，本研究的例數(shù)有限，有待于日后擴大樣本例數(shù)進行深入分析研究，以完善和細(xì)化診斷標(biāo)準(zhǔn)及量化指標(biāo)。

[參考文獻]

[1] 楊文燕，李橋，劉兵，等.胸雙極立體心電圖對心肌缺血的定位診斷研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究，2003，22（4）：22-26.

[2] Janousek O， Kolarova J， Novakova M，et al.Three-dimensional electrogram in spherical coordinates： application to ischemia analysis[J].Physiol. Res，2010，9：S51-S58.

[3] Tei C.New non-invasive index for combined systolic and diastolic ventricular function[J].J Cardiol，1995，26（2）：135-136.

[4] 張開滋，郭繼鴻.臨床心電信息學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：974-1106.

[5] Causse C，Allaert FA，Marcantoni JP，et al.Frequency and detection rate of silent my oeardial is chemia by hoher monitoring in patients with stable coronary insufficiency underreatment study of 95725 recorded hours[J].Arch Mal Coeur Vaiss，2001，94（8）：779-784.

[6] 何秉賢.心電向量圖臨床應(yīng)用價值及現(xiàn)狀[J].心電學(xué)雜志，1992，11（3）：195.

[7] 陳漢東.冠心病心電向量圖的逐步判別分析[J].心電學(xué)雜志，1985，4（4）：205.

[8] 李俊偉，王建理，王紅宇，等.立體心電向量圖心室復(fù)極參數(shù)的分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（17）：1-2.

[9] 周玲，張福利，李莉，等.向量診斷心肌缺血的基礎(chǔ)研究[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2008，25：595-597.

（收稿日期：2013-04-15）