陳譽(yù)華　陳樹波　李麗莎

[摘要]目的：總結(jié)鼻部不同亞單位組織缺損的修復(fù)方法，為臨床選擇不同術(shù)式提供參考。方法：2006年2月～2012年1月鼻部不同亞單位組織缺損患者68例，其中采用真皮蒂鼻唇溝皮瓣修復(fù)40例，采用耳廓復(fù)合組織游離移植修復(fù)19例，采用額部皮瓣修復(fù)9例。結(jié)果：術(shù)后皮瓣全部成活；耳廓復(fù)合組織游離移植全部成活，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均1年。術(shù)后鼻缺損修復(fù)良好，鼻外形及通氣功能良好，皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地與周圍正常皮膚接近。供區(qū)鼻唇溝無(wú)明顯瘢痕，耳廓瘢痕隱蔽，額部植皮部位輕微色差，瘢痕不明顯。結(jié)論：鼻部不同亞單位組織缺損的修復(fù)，應(yīng)根據(jù)缺損部位、范圍、深度及缺損周圍情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以達(dá)到良好的修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]皮瓣；鼻部缺損；創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）09-0917-04

鼻部因外傷或病變切除所遺留的局部皮膚軟組織缺損，修復(fù)不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的容貌。鼻端皮膚松動(dòng)性小，組織缺損后很難直接縫合封閉，目前修復(fù)該缺損多采用鄰位皮瓣、復(fù)合組織瓣、耳屏前組織移植或遠(yuǎn)位皮瓣移植等[1-3]，應(yīng)用最廣泛的是鼻唇溝皮瓣、耳廓復(fù)合組織游離移植及額部皮瓣[4-5]，而鼻部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同亞單位組織缺損要求應(yīng)用不同的修復(fù)方法，方能達(dá)到重塑鼻美學(xué)結(jié)構(gòu)。我科于2006年2月～2012年1月應(yīng)用真皮蒂鼻唇溝皮瓣、耳廓復(fù)合組織游離移植、額部皮瓣修復(fù)鼻部不同亞單位缺損68例，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共68例，其中男36例，女32例，年齡6～78歲，中位年齡36歲。缺損原因：病變切除58例，其中黑色素痣24例，瘢痕20例，炎性肉芽腫8例，基底細(xì)胞癌6例；外傷7例；鼠咬傷2例；人咬傷1例。本組缺損部位：鼻尖25例，鼻翼23例，軟三角區(qū)11例，鼻尖、軟三角區(qū)聯(lián)合5例，全鼻端4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 真皮蒂鼻唇溝皮瓣（40例）：真皮蒂鼻唇溝皮瓣主要用于鼻尖、鼻翼、軟三角區(qū)等單個(gè)亞單位皮膚缺損的修復(fù)。在全麻（5例）或局部浸潤(rùn)麻醉（35例）下，完整切除病變，缺損范圍為0.7cm×0.5cm～1.2cm×1.0cm。根據(jù)缺損部位，設(shè)計(jì)蒂在上方或下方、長(zhǎng)軸沿鼻唇溝走行方向的皮瓣，蒂長(zhǎng)1.5～3.0cm，寬0.5～1.0cm，長(zhǎng)寬比例不超過(guò)3：1[6-7]。切開蒂部表皮至部分真皮，向兩側(cè)銳性分離，而后向下切開真皮層，于皮下淺層脂肪組織進(jìn)行分離，形成含真皮下血管網(wǎng)真皮組織蒂。按設(shè)計(jì)切開皮瓣皮膚至皮下脂肪淺層，形成含真皮下血管網(wǎng)真皮蒂鼻唇溝皮瓣。本組皮瓣切取范圍為1.0cm×0.7cm～1.5cm×1.2cm。將皮瓣經(jīng)皮下隧道無(wú)張力移位至缺損處。皮瓣供區(qū)潛行分離后拉攏縫合，蒂部供區(qū)皮下組織減張縫合，保留的中厚皮片無(wú)張力縫合（圖1）。

1.2.2 耳廓復(fù)合組織游離移植（19例）：耳廓復(fù)合組織游離移植主要用于鼻翼全層缺損，移植面積最大不應(yīng)超過(guò)1.5cm×1.5cm。局麻下，首先切開鼻翼缺損處瘢痕，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)形成襯里，以增加移植組織創(chuàng)面接觸面積，測(cè)量缺損范圍0.6cm×0.5cm～1.3cm×1.2cm。根據(jù)缺損的形狀和范圍在耳廓上部切取與缺損弧度接近的復(fù)合組織，切取組織比缺損范圍大1～2 mm，供區(qū)直接用5-0絲線縫合。切取的耳廓復(fù)合組織切緣呈梯形，后側(cè)皮膚長(zhǎng)，前側(cè)皮膚短，將其嵌入鼻翼缺損區(qū)，后側(cè)皮膚與鼻翼外側(cè)皮膚對(duì)接縫合，前側(cè)與襯里組織用5-0絲線間斷縫合，縫合不可過(guò)密，術(shù)畢鼻孔內(nèi)置橡皮管支撐（圖2）。

1.2.3 額部皮瓣（9例）：額部皮瓣主要用于2個(gè)或2個(gè)以上亞單位缺損的修復(fù)。全層缺損時(shí)，全麻下將鼻背及鼻側(cè)壁殘留的皮膚軟組織翻轉(zhuǎn)180°形成鼻孔襯里，取自體肋軟骨或硅膠假體做鼻支架。以一側(cè)滑車上動(dòng)脈在眉頭處的搏動(dòng)點(diǎn)為蒂，根據(jù)再造鼻的長(zhǎng)度，斜向外上設(shè)計(jì)額部皮瓣，蒂寬1.5～2.0 cm，皮瓣形狀及大小決定于擬再造的鼻翼、鼻小柱缺損情況。皮瓣可設(shè)計(jì)成單葉、雙葉或三葉狀以構(gòu)建缺損結(jié)構(gòu)，如蒂部至皮瓣末端的距離短于蒂部至再造鼻小柱的距離，皮瓣可延長(zhǎng)至發(fā)際線以上。切取皮瓣最大橫徑4.5～7.5 cm，切開皮膚至額肌下掀起皮瓣，旋轉(zhuǎn)蒂部向下覆蓋鼻部軟骨支架。蒂部供區(qū)直接縫合，皮瓣供區(qū)采用皮片移植覆蓋。額部皮瓣3周后斷蒂（圖3）。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均1年。術(shù)后鼻缺損修復(fù)良好，鼻亞單位外形及通氣功能良好，皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地與周圍正常皮膚接近。供區(qū)鼻唇溝無(wú)明顯瘢痕，耳廓瘢痕隱蔽，額部植皮部位輕微色差，瘢痕不明顯。

3 討論

鼻是面部美學(xué)結(jié)構(gòu)中最具特征性的部分，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺損情況不定，且鼻端皮膚較厚，松動(dòng)性小，修復(fù)難度大。臨床上在選擇手術(shù)方法方面缺乏客觀參考標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后往往遺留明顯瘢痕，或畸形不能得到有效改善，甚至造成新的畸形。鼻美學(xué)亞單位分區(qū)提出后，將鼻分為鼻背區(qū)、兩側(cè)鼻翼小葉區(qū)、兩側(cè)軟組織三角區(qū)和鼻尖區(qū)。根據(jù)不同亞單位缺損情況采用不同修復(fù)方法，可得到理想且穩(wěn)定的修復(fù)效果。

3.1 單個(gè)鼻亞單位皮膚缺損修復(fù)：位于鼻尖、軟組織三角區(qū)、鼻翼的皮膚缺損，可選擇真皮蒂鼻唇溝皮瓣修復(fù)。術(shù)后皮瓣質(zhì)地、色澤與周圍皮膚一致，而且該皮瓣具有移位靈活[8]，供區(qū)組織損傷小、術(shù)后皮下隧道臃腫發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是該部位缺損修復(fù)的首選方法[9-10]。需要注意的是，由于該皮瓣是以真皮組織作為蒂部，真皮蒂不足以提供較大面積皮瓣完全成活所需的足夠營(yíng)養(yǎng)，使修復(fù)面積受到限制，可修復(fù)直徑為1.0～1.2cm的缺損，絕大多數(shù)單個(gè)鼻亞單位皮膚缺損可采用此方法修復(fù)。

3.2 單個(gè)鼻亞單位全層缺損修復(fù)：位于鼻翼緣的全層缺損，首選耳廓復(fù)合組織游離移植。耳廓皮膚質(zhì)地、色澤、輪廓形態(tài)等與鼻翼接近，術(shù)后收縮小，可以保持與健側(cè)相匹配的突出度；取材方便，供區(qū)瘢痕畸形隱蔽，是修復(fù)鼻翼缺損的良好供區(qū)。移植后組織血運(yùn)主要依靠創(chuàng)緣細(xì)小血管的長(zhǎng)入，這在一定程度上限制了移植物大小，為了保證成活，其寬度不超過(guò)1.5cm[11]。目前認(rèn)為缺損中心距離創(chuàng)緣大于0.5～1.0cm時(shí)，不宜選擇耳郭復(fù)合組織修復(fù)[12]。同時(shí)為了增強(qiáng)血運(yùn)，切開鼻翼缺損處瘢痕，需向內(nèi)翻轉(zhuǎn)形成襯里，以增加移植組織創(chuàng)面接觸面積。

3.3 兩個(gè)或兩個(gè)以上鼻亞單位缺損修復(fù)：兩個(gè)或兩個(gè)以上鼻亞單位缺損，尤其全鼻缺損時(shí)，組織缺損量大，內(nèi)層粘膜、鼻軟骨支架、外層皮膚均待修復(fù)，需行鼻再造。內(nèi)層襯里組織的修復(fù)是在條件具備的情況下多選用缺損周圍殘余皮膚反轉(zhuǎn)形成，缺損面積大時(shí)可用鼻唇溝皮瓣作為襯里[13]，鼻背支撐多選用肋軟骨移植[14]。外覆皮膚以額部為最佳供區(qū)，蒂部攜帶滑車上動(dòng)脈的旁正中皮瓣，能夠滿足鼻缺損修復(fù)和再造術(shù)對(duì)血運(yùn)和形態(tài)的雙重要求[15]，該區(qū)皮膚相對(duì)寬闊，可以提供大面積皮源，并且皮瓣血供豐富，色澤好，再造鼻攣縮率低，外形穩(wěn)定，通氣功能良好。

綜上所述，鼻部缺損修復(fù)不僅是覆蓋創(chuàng)面，而且要重建鼻美學(xué)亞單位精細(xì)結(jié)構(gòu)，隨著人們美學(xué)觀念的日漸增強(qiáng)，不同亞單位組織缺損采用不同的供區(qū)組織進(jìn)行修復(fù)將成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵性因素，根據(jù)缺損部位、范圍、深度及局部情況的不同，應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以取得滿意的臨床效果。

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[收稿日期]2013-03-27 [修回日期]2013-05-13

編輯/張惠娟