王德宏 楊思奮 羅謙 張君毅 王春梅

[摘要]目的：探討和評價以皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)為主的綜合療法治療瘢痕疙瘩的效果。方法：在瘢痕疙瘩周圍正常皮膚的皮下置入皮膚軟組織擴(kuò)張器，定期對擴(kuò)張器進(jìn)行注水達(dá)到瘢痕疙瘩切除后的切口無張力縫合；II期手術(shù)后24h輔以電子線照射、拆線后應(yīng)用免縫膠布或免縫拉鏈對切口垂直方向減張、硅凝膠貼局部貼敷3個月至半年、術(shù)后根據(jù)個體瘢痕增生情況決定是否需行曲安奈德+玻璃酸酶注射抗瘢痕治療、或幾種療法聯(lián)合應(yīng)用。取同一患者的胸部瘢痕疙瘩組織、正常皮膚組織、擴(kuò)張的正常皮膚組織做病理學(xué)檢查，觀察其組織結(jié)構(gòu)的不同之處，以探討擴(kuò)張后組織學(xué)的改變以及對治療效果的影響。結(jié)果：20例患者中經(jīng)隨訪時間最長4年，2例復(fù)發(fā)，治愈率90%。結(jié)論：通過皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)結(jié)合輔助治療可明顯降低瘢痕疙瘩切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率，其可能的機(jī)制為：組織擴(kuò)張后可減少切口的張力；擴(kuò)張后局部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變；能夠徹底切除瘢痕疙瘩。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；綜合治療

[中圖分類號]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0895-04

瘢痕疙瘩是人類皮膚特有的以結(jié)締組織增生和侵襲性生長為主要特征的良性真皮腫瘤，與體質(zhì)有關(guān)，好發(fā)于包括中國人在內(nèi)的有色人種。瘢痕疙瘩臨床表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚并超出原病損部位的持續(xù)性浸潤生長的腫塊，常伴有疼痛、瘙癢等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)破潰和導(dǎo)致癌變，具有病態(tài)多樣、病史遷延、持續(xù)增殖擴(kuò)大、復(fù)發(fā)率高等特點，是很常見而治療又很棘手的疾病。由于其發(fā)病機(jī)理不明，時至今日，還沒有令人滿意的、特別有效的防治策略。此病易發(fā)生于皮膚張力較高的部位如肩背部、胸前部、上臂三角肌區(qū)等。單純手術(shù)切除不僅造成新的創(chuàng)傷，同時還使切口張力增加，是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)和惡化的主要原因。筆者自2007年8月～2012年12月采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)結(jié)合非手術(shù)療法輔助治療20例瘢痕疙瘩患者，取得了較好療效，復(fù)發(fā)率明顯降低。同時還對同一患者的瘢痕疙瘩組織、正常皮膚和擴(kuò)張的皮膚進(jìn)行組織學(xué)觀察，初探針對瘢痕疙瘩病因的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料：東莞康華醫(yī)院整形燒傷美容醫(yī)學(xué)中心于2007年8月～2012年12月收治20例瘢痕疙瘩患者，其中5例患者同時患有肩背部瘢痕疙瘩。男性8例，女性12例，年齡16～34歲，平均年齡24.5歲。病程1～14年，平均5.2年。瘢痕疙瘩的大?。?cm×4cm×0.4cm～6cm×10cm×0.8cm。各例均有不同程度的痛癢癥狀，病灶均超出原病損范圍并可見典型的蟹足樣浸潤。

1.2 治療方法：取瘢痕疙瘩與正常皮膚交界設(shè)計與皮膚紋理方向一致的小切口，長度2～5cm。在瘢痕疙瘩周圍正常皮膚的皮下置入皮膚軟組織擴(kuò)張器1～3個，平均2個；擴(kuò)張器壺置于瘢痕疙瘩與正常皮膚交界處，以避免注水時損傷正常皮膚或壺置于瘢痕下造成注水困難，其中一例行擴(kuò)張器壺外置。4～7天對擴(kuò)張器進(jìn)行一次注水，共進(jìn)行10～16周，以達(dá)到瘢痕疙瘩切除后的切口無張力縫合為注水完成標(biāo)志。第二次手術(shù)時切口應(yīng)選在距瘢痕約0.2～0.4cm處，無紅色浸潤的正常皮膚處，以保證能夠完整切除病灶；創(chuàng)面的縫合應(yīng)以可吸收縫線逐層減張，使切口在無張力的情況下愈合。其中前12例于手術(shù)后24h內(nèi)行第一次電子線放射治療，連續(xù)進(jìn)行4次，總量10～20Gy。拆線后應(yīng)用免縫膠布或免縫拉鏈對切口垂直方向減張4～6周，其后以硅凝膠貼局部貼敷3個月到半年，術(shù)后根據(jù)個體瘢痕增生情況，如有復(fù)發(fā)跡象則立即行曲安奈德+玻璃酸酶+2%利多卡因混合液（混合液具體配方：曲安奈德40mg，透明質(zhì)酸酶500U，2%利多卡因注射液lml），瘢痕內(nèi)均勻注射，每次用量視瘢痕疙瘩體積適當(dāng)調(diào)整，1次/2周，2次后將混合液用利多卡因稀釋l倍，1次/2周注射，以后視瘢痕疙瘩消退情況逐漸撤藥。

取胸部瘢痕疙瘩組織、正常皮膚組織、擴(kuò)張的皮膚組織做病理學(xué)檢查，光學(xué)顯微鏡下觀察瘢痕疙瘩組織、正常皮膚組織及擴(kuò)張后正常皮膚的HE染色病理切片，通過Motic數(shù)碼醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)采集圖像、分析。觀察組織中血管袖套周圍及其余部位組織中淋巴細(xì)胞分布情況；觀察其組織結(jié)構(gòu)的不同之處，試通過這種不同，解釋擴(kuò)張療法對瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率影響的可能機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 12例術(shù)后行電子線放射治療的患者均有不同程度的切口愈合延遲，未行放療的8例切口愈合良好。1例于埋置擴(kuò)張器術(shù)后出現(xiàn)血腫，予拆除部分縫線清除血腫后切口順利愈合，未影響擴(kuò)張治療。術(shù)后隨訪最短18個月，最長4年。所有受術(shù)者手術(shù)瘢痕呈平整的線狀。1例術(shù)后6個月切口瘢痕增生，隆起，呈紅色，伴有癢感，行瘢痕注射兩次后癥狀消失，色澤正常，觀察12個月未復(fù)發(fā)。2例術(shù)后半年瘢痕增生，隆起，呈紅色，劇烈癢感，行瘢痕注射三次仍復(fù)發(fā)?？傮w治愈率90%。

2.2 典型病例1：張某，女性，26歲，毛囊炎后胸背部瘢痕形成伴瘙癢8年，逐漸惡化，既往未經(jīng)過治療，為控制病情及解決美觀問題就診于我院。I期行胸部擴(kuò)張器置入術(shù)（300ml擴(kuò)張器2個，200ml擴(kuò)張器2個），注水兩個半月后行II期擴(kuò)張器取出，瘢痕疙瘩組織切除，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后行電子線放射治療，隨訪18個月未復(fù)發(fā)（見圖1）。

2.3 典型病例2：胡某某，女性，27歲，毛囊炎后胸部瘢痕形成、增生8年，未行特殊處理，初診于我院。I期行胸部擴(kuò)張器置入術(shù)，注水3個月后行II期手術(shù)，取出擴(kuò)張器切除瘢痕疙瘩組織，術(shù)后未行電子線放射治療，隨訪18個月未復(fù)發(fā)（見圖2）。

2.4 組織學(xué)觀察結(jié)果：瘢痕疙瘩HE染色標(biāo)本中存在一個特征性病理表現(xiàn)，即在血管袖套周圍可見大量淋巴細(xì)胞聚集，其它部位也可見到聚集的淋巴細(xì)胞被大量膠原纖維所包裹的現(xiàn)象， 不同于正常皮膚膠原纖維的平行排列方式，瘢痕疙瘩組織真皮層的膠原是以皮膚附屬器為中心螺旋狀排列的。正常皮膚HE染色標(biāo)本中，在血管袖套周圍可見少量淋巴細(xì)胞聚集，在除血管袖套周圍的地方僅可見單個淋巴細(xì)胞的存在，沒有聚集現(xiàn)象。擴(kuò)張后的皮膚表皮增厚細(xì)胞層數(shù)增加，而真皮層變薄，皮膚附屬器的密度及淋巴細(xì)胞分布密度也較正常皮膚低，光學(xué)顯微鏡下組織HE染色切片（見圖3）。

3 討論

瘢痕疙瘩在臨床上非常多見，其表現(xiàn)各異，是個體體質(zhì)對皮膚表面創(chuàng)傷出現(xiàn)的過度反應(yīng)?；颊咧饕憩F(xiàn)為局部皮膚的纖維組織過度增生、蔓延超過傷口，導(dǎo)致局部的痛癢和疼痛，其治療比較棘手。任何有效的治療方法都應(yīng)以徹底去除現(xiàn)有病變?yōu)槟康模⑼ㄟ^抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原的合成預(yù)防其復(fù)發(fā)。放療、手術(shù)及術(shù)后放療均在臨床上取得較滿意的療效。但單一的治療方法均不理想，如何找到一種從病因著手的治療方法已迫在眉睫。

瘢痕疙瘩的病因可歸納為四類：種族和遺傳因素；內(nèi)分泌因素；外傷或皮膚疾??；張力因素。目前以現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)手段比較容易干預(yù)的是張力因素。瘢痕疙瘩易發(fā)生于皮膚張力較高的部位如肩背部、胸前部、恥骨聯(lián)合區(qū)、上臂三角肌區(qū)等。上述區(qū)域如有外傷或皮膚疾病，較大張力可刺激膠原增生，使膠原的合成與分解代謝失衡，形成瘢痕疙瘩[1]。

軟組織擴(kuò)張法從根本上解決了張力問題，瘢痕疙瘩切除后的創(chuàng)口可以進(jìn)行無張力縫合，術(shù)后常規(guī)以物理方法對切口在垂直方向減張，進(jìn)一步保證了切口愈合也能在無張力的情況下完成，手術(shù)創(chuàng)口在沒有張力的情況下愈合極大降低了病理性瘢痕的發(fā)生幾率。

從瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制來講，近年免疫學(xué)說越來越受到重視。瘢痕疙瘩的首發(fā)臨床表現(xiàn)與瘢痕疙瘩切除后迅速復(fù)發(fā)長大這一臨床現(xiàn)象，與機(jī)體免疫反應(yīng)十分相似，即瘢痕疙瘩形成前，有一個典型的損傷后潛伏期，有時原發(fā)損傷不明顯而被患者忽略；如果第二次觸發(fā)如單純外科切除，則會很快復(fù)發(fā)，病變常常較前增大。最初的接觸可看作是導(dǎo)致致敏階段、形成記憶；二次觸發(fā)類似于第二次免疫反應(yīng)。根據(jù)瘢痕疙瘩對結(jié)核菌素和二硝基氯苯的皮膚試驗為一強(qiáng)烈的遲發(fā)型超敏反應(yīng)的結(jié)果，一般認(rèn)為瘢痕疙瘩可能是遲發(fā)型超敏反應(yīng)的結(jié)果[2]。臨床上也有發(fā)現(xiàn)免疫功能低下的瘢痕疙瘩病人，其身上的瘢痕可逐漸消失[3]。新生兒及胎兒一般不發(fā)生瘢痕疙瘩，可能與他們的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟有關(guān)。

Yagl提出瘢痕疙瘩是由于受損傷部位異常分泌的皮脂腺作為抗原而誘發(fā)的自身免疫性疾病[4]。付小兵等人的研究發(fā)現(xiàn)在瘢痕疙瘩組織經(jīng)歷浸潤、增殖和成熟的同時，皮膚附件也相應(yīng)的發(fā)生增生、細(xì)胞遷移、炎性反應(yīng)和血管閉塞等形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞，最終被纖維結(jié)締組織包裹或完全取代[5]。筆者的組織學(xué)結(jié)果：相比正常的皮膚，瘢痕疙瘩的皮膚附屬器如皮脂腺周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤，成纖維細(xì)胞圍繞附屬器呈螺旋樣堆積。相關(guān)研究表明這些細(xì)胞是經(jīng)致敏T淋巴細(xì)胞，具有攻擊能力，造成局部炎癥反應(yīng)[6-8]。筆者通過對臨床病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)接近半數(shù)的病人是由于皮脂腺囊腫或毛囊炎而引發(fā)瘢痕疙瘩，在手術(shù)切除的標(biāo)本中也發(fā)現(xiàn)其中包裹了大量皮脂腺分泌物與毛發(fā)，這些物質(zhì)均可作為抗原誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)，只要將其全部清出后，瘢痕可停止增生，如能進(jìn)行擴(kuò)大切除達(dá)到徹底切除病灶對于瘢痕疙瘩的治療無疑有很大幫助。

但另一方面瘢痕疙瘩好發(fā)于皮膚張力較大的部位，切除后往往形成較大創(chuàng)面，以往的手術(shù)治療多于病灶與正常組織交界處設(shè)計切口，使?jié)撛诘牟≡钗幢磺宄龔氐?，很容易?fù)發(fā)。如行擴(kuò)大切除，縫合張力又會增大，從而增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險。利用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)合并擴(kuò)大切除既能做到清除病灶又能減少縫合時的張力，從這兩方面都抑制其復(fù)發(fā)。

曲安奈德能抑制成纖維細(xì)胞分裂、增殖，減少膠原合成；增強(qiáng)膠原酶活性，促進(jìn)膠原降解；促進(jìn)黑色素刺激素排出，抑制瘢痕異常增生；促進(jìn)瘢痕內(nèi)蛋白分解，降低合成，增強(qiáng)糖異生，皮損內(nèi)注射可使瘢痕疙瘩停止發(fā)展，糖皮質(zhì)激素可抑制細(xì)胞分裂，促進(jìn)膠原纖維降解，防止瘢痕再生[9-10]。玻璃酸酶具有分解瘢痕基質(zhì)中黏多糖，使瘢痕變軟的作用[9]。

進(jìn)行電子束放射治療， 可抑制切口處毛細(xì)血管芽的增生和炎癥細(xì)胞的趨化， 從而減少炎癥介質(zhì)的分泌， 影響成纖維細(xì)胞的趨化及增殖， 減少膠原的合成與沉積，最終使得創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝達(dá)到一個相對平衡的穩(wěn)定狀態(tài)。另外電子束為β射線，還可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到防止瘢痕增生復(fù)發(fā)的目的[11]。另一方面，電子線的抑制作用能使切口愈合延遲，這又對減小切口瘢痕增生不利，因此，在本研究中，對后8例患者均未行電子線照射。

本研究觀察了正常皮膚、擴(kuò)張皮膚及瘢痕疙瘩組織的鏡下差異，從組織學(xué)角度解釋該治療方法的可行性。擴(kuò)張后的皮膚表皮增厚，細(xì)胞層數(shù)增加，真皮層變薄，皮膚附屬器的密度也較正常皮膚低。瘢痕疙瘩增生主要發(fā)生在真皮層并呈現(xiàn)以皮膚附屬器為中心的漩渦狀，擴(kuò)張使真皮層變薄的同時還使附屬器的密度及淋巴細(xì)胞分布密度降低，從這兩方面都能抑制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。但由于不能取隨訪患者的組織，使得對本文所述療法的機(jī)理闡釋受到一定影響。

本文只對胸部的瘢痕疙瘩組織進(jìn)行了研究，此法是否亦可用于治療其它部位瘢痕疙瘩尚待進(jìn)一步的研究與實踐。另外，如何應(yīng)用免疫干預(yù)的方法治療瘢痕疙瘩仍需進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2013-03-21 [修回日期]2013-04-29

編輯/張惠娟