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        青光眼小梁切除術(shù)后淺前房原因及處理

        2013-04-29 19:32:33李榮
        中國保健營養(yǎng)·上旬刊 2013年9期

        李榮

        【摘要】 目的 討論青光眼小梁切除術(shù)后淺前房常見原因及處理。方法 隨機選取26例32眼原發(fā)性閉角型青光眼進行回顧分析,其中8例10眼發(fā)生術(shù)后淺前房。結(jié)果 8例10眼淺前房濾過過強6例8眼,惡性青光眼2眼2例,6例8眼術(shù)后非手術(shù)治療,2例2眼接受手術(shù)治療,前房均恢復(fù)正常。結(jié)論 青光眼小梁切除術(shù)后淺前房主要原因:房水濾過過強,術(shù)前有效控制眼壓,手術(shù)操作規(guī)范,絲裂霉素使用濃度及時間的嚴格控制,可以減少術(shù)后淺前房的發(fā)生。術(shù)后淺前房及時處理,保證手術(shù)效果。

        【關(guān)鍵詞】 青光眼;小梁切除術(shù);淺前房

        doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.09.138 文章編號:1004-7484(2013)-09-4909-02

        青光眼是一種高致盲性眼疾,其引起視功能損傷不可逆轉(zhuǎn),因此,對其診斷及治療引起臨床越來越多的關(guān)注,小梁切除術(shù)是青光眼治療常用的手術(shù)方式,而淺前房是小梁切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,處置不當(dāng)引起虹膜前后粘連、房角粘連、角膜內(nèi)皮失代償、白內(nèi)障、持續(xù)性高眼壓,甚至視力喪失,嚴重影響患者生存質(zhì)量。如何保證手術(shù)效果,達到控制眼壓,保護患者視力,其并發(fā)癥的預(yù)防及正確有效處理顯得尤為重要。

        1 資料與方法

        1.1 對象 隨機選取原發(fā)性閉角型青光眼26例32眼首次施行小梁切除術(shù)患者,女性18人,男性8人,年齡36-68歲。

        1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3天點抗菌眼藥水,急性發(fā)作后前房炎癥反應(yīng)嚴重者,糖皮質(zhì)激素眼水聯(lián)合非甾體類眼水應(yīng)用,局部或全身降眼壓藥物至眼壓<21毫米mmHg后于顯微鏡下施行小梁切除術(shù),上方以穹窿部為基底結(jié)膜瓣,3mm×4mm(1/3鞏膜厚度)鞏膜瓣,充分止血后,切除1.5mm×1.5mm小梁組織,周邊虹膜切除,10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩針,結(jié)膜瓣復(fù)位,間斷縫合至水密。其中,2例2眼,術(shù)中使用絲裂霉素棉片,濃度0.25mg/ml,制好鞏膜瓣后,置于鞏膜瓣下及結(jié)膜/Tenson囊下,兩分鐘后取出,充分沖洗后,余操作步驟同上。術(shù)后常規(guī)典必殊眼水點術(shù)眼,每日6次,復(fù)方托吡卡胺眼水點術(shù)眼,每日一次。每日觀察濾過泡、前房及眼壓。

        1.3 診斷 淺前房:術(shù)后第一天未形成前房或形成數(shù)天后又消失者。其診斷標(biāo)準:Spaeth分級法:淺I度:中央前房形成,周邊虹膜與角膜內(nèi)皮接觸。淺II度,除瞳孔區(qū)外,全部虹膜面與角膜內(nèi)皮相接觸。淺III度:前房消失,晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。

        2 結(jié)果

        2.1 淺前房發(fā)生情況 26例30眼中,8例10眼發(fā)生淺前房,淺前房發(fā)生率31%。淺I度3例6眼。淺II度4例4眼,淺III度1例1眼,小梁切除術(shù)6例8眼,小梁切除術(shù)6例8眼;小梁切除術(shù)+MMC2例2眼。濾過過強6例7眼;惡性青光眼2例2眼。

        2.2 發(fā)生時間 3例5眼發(fā)生于術(shù)后第1天,3眼3例發(fā)生于術(shù)后第7天,1例1眼發(fā)生于術(shù)后第9天,1例1眼發(fā)生于術(shù)后第11天。

        2.3 處理 發(fā)生淺前房時①眼壓:眼壓>24mmHg,惡性青光眼2Seidel試驗陽性提示結(jié)膜滲漏.然后給予相應(yīng)治療。

        2.4 治療結(jié)果 6例8眼經(jīng)非手術(shù)治療后治愈。非手術(shù)治療:①擴瞳劑:1%阿托品眼膏,術(shù)眼一日1-2次。②繃帶加壓包扎,壓迫濾過泡。③前房反應(yīng)嚴重者,百力特眼水,晨起連點4次,每次中間間隔15分鐘。[1]④酌情全身運用降眼壓藥物:20%甘露醇注射液,250ml,靜脈滴注,每日1-2次。手術(shù)治療:2例2眼,①濾過過強引起淺III度者1例1眼,采用前房重建術(shù),前房內(nèi)注入消毒空氣或粘彈劑,注入量以虹膜周邊部與角膜分開為宜,淺前房仍無好轉(zhuǎn),立即行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。②惡性青光眼1例1眼引起淺II度-淺III度合并白內(nèi)障者,藥物治療恢復(fù)前房三月后,行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

        3 討論

        淺前房是青光眼小梁切除術(shù)后常見并發(fā)癥,其發(fā)生率16.2%-70%。[2]本組資料發(fā)生率為31%,與國內(nèi)外報道大致相同,淺前房多發(fā)生于術(shù)后1-2日內(nèi),本組病例中,可達50%,最遲發(fā)生于術(shù)后第11日。淺前房分析:

        3.1 濾過過強型 占本組病例數(shù)80%,多與手術(shù)操作有關(guān)。①鞏膜瓣較薄;②鞏膜瘺口過大;③鞏膜縫線過松;④MMC應(yīng)用。[3]在使用MMC2例2眼病例中,均形成大而薄濾過泡,因MMC抑制呈纖維細胞增生,有效組織了濾過泡纖維化,促進濾過增強。同時,MMC對睫狀體上皮有毒性作用,使睫狀體上皮功能減退,防水生成減少,因而,小梁切除術(shù)加MMC術(shù)后淺前房發(fā)生率高,本組2例2眼MMC使用者,均產(chǎn)生淺前房,且發(fā)生時間較晚,分別是術(shù)后第9天和第11天,可能與結(jié)膜和鞏膜愈合延遲有關(guān)。

        3.2 濾過泡滲漏,表現(xiàn)淺前房,濾過泡不明顯,seidel試驗陽性,本組資料中未發(fā)現(xiàn)濾過泡滲漏。

        3.3 脈絡(luò)膜脫離 通常認為于術(shù)前高眼壓、高齡和血管硬化等因素有關(guān)。[4-5]同時眼壓過低,也有可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離,而脈絡(luò)膜脫離,又促使晶體虹膜隔前移,加重淺前房。[6]

        3.4 惡性青光眼,房水向前排出受阻,房水被迫逆流進水玻璃體腔內(nèi),導(dǎo)致前房變淺或消失,眼壓升高。濾過手術(shù)早期,過量的濾過導(dǎo)致的晶體虹膜隔前移,可能是始動因素。本組2例2眼惡性青光眼病例,1例1眼行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù),術(shù)后前房深,眼壓小于16mmHg,停藥物治療后,隨訪一年,眼壓均在正常范圍內(nèi),視野無進一步損害。1例1眼,點用1%阿托品眼膏,每5天一次,眼壓小于18mmHg,隨訪3年,眼壓穩(wěn)定,視野無進一步損害。

        3.5 預(yù)防 術(shù)前充分降眼壓和抗炎治療。不斷提高手術(shù)技巧:手術(shù)操作輕柔,勿損傷結(jié)膜瓣;鞏膜瓣有足夠厚度;瘺口不宜過大,以1.5mm×1.5mm為宜;緩慢放水,以防眼壓驟降;縫合鞏膜瓣時不宜過松。Neubauer等認為縫合鞏膜瓣后,從周邊角膜(術(shù)前穿刺口)向前房注入BSS形成前房時,見到鞏膜瓣緣,有房水緩慢滲漏,且前房保持理想引流,如房水滲出較多且前房不能保持,調(diào)整鞏膜瓣縫線至滿意的前房引流。結(jié)膜縫合時,可固定于淺層鞏膜。使用MMC應(yīng)根據(jù)患者的年齡情及眼部情況,如高度近視、鞏膜較薄者,使用不同濃度及時間;年齡大、球結(jié)膜薄者,適當(dāng)減少使用時間。取出MMC棉片后,鞏膜瓣下、結(jié)膜瓣下及其周圍要徹底沖洗,勿使藥物殘留;術(shù)后病人,要囑其勿按壓濾過泡。

        綜上所述,青光眼,小梁切除術(shù)后,嚴密觀察眼壓、前房、及濾過泡,淺前房發(fā)生時處理及時有效,均可達到理想的效果,保證手術(shù)質(zhì)量。

        參考文獻

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        [6] NeubauerH,et.al.DevOphthal,1987,13:70.

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