康慧卿　曹美玲　郭瑋

【關(guān)鍵詞】 皮膚腫瘤；臨床；病理分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.038 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4820-02

皮膚腫瘤病變復(fù)雜，在治療中局部處理的失誤，會(huì)造成病人不必要的傷害，惡性腫瘤處理得不徹底，會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，甚至?xí)黾舆h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，因此，術(shù)中冰凍對(duì)確診皮膚腫瘤性質(zhì)，決定手術(shù)方案起到了決定性作用。本人對(duì)我院5年來皮膚腫瘤冰凍切片作回顧性分析，以進(jìn)一步提高皮膚腫瘤術(shù)中冰凍診斷和鑒別診斷的水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2008年7月1日——2013年6月30日，應(yīng)用快速冰凍切片法對(duì)我院65例皮膚腫瘤進(jìn)行了快速病理診斷，剩余組織作常規(guī)石蠟檢查。

1.2 方法 均采用LAICACM1900恒冷式冰凍切片機(jī)，零下20度以下進(jìn)行切片，厚5-10um，HE染色，對(duì)剩余組織常規(guī)石蠟制片，厚4um，HE染色，光鏡觀察。

2 結(jié)果

65例皮膚腫瘤冰凍切片診斷中，良性病占34例，惡性腫瘤占31例，見表1。冰凍和石蠟符合率60例，占92.3%，不符合者5例，占7.7%，其中診斷不明者2例，經(jīng)常規(guī)石蠟切片確認(rèn)為惡性淋巴瘤及先天性色素痣，誤診者3例，1例將高分化鱗狀細(xì)胞癌誤認(rèn)為惡性黑色素瘤，另兩例將脂溢性角化及毛發(fā)上皮瘤均誤診為基底細(xì)胞癌。

3 討論

手術(shù)過程中，為及時(shí)確定手術(shù)性質(zhì)，給手術(shù)提供可靠的依據(jù)，通常采用快速冰凍診斷，多采用冷凍切片診斷[1]。皮膚腫瘤的術(shù)中冰凍診斷為確定腫瘤性質(zhì)，切緣是否切凈，進(jìn)一步確定手術(shù)方案提供了有利的診斷依據(jù)。

有些皮膚腫瘤形態(tài)相似，手術(shù)冰凍診斷難度較大，需仔細(xì)辨別。脂溢性角化病中，有些基底細(xì)胞的上皮腳向下延伸與基底細(xì)胞癌容易混淆；毛發(fā)上皮瘤中，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)于真皮層，最外層會(huì)出現(xiàn)柵欄狀排列，與基底細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞排列類似。在基底細(xì)胞癌中，腫瘤細(xì)胞在一定程度會(huì)向皮膚附屬器結(jié)構(gòu)分化[2]，同時(shí)伴有色素沉著，但在腫瘤細(xì)胞巢和間質(zhì)之間常常可見一些裂隙樣空隙，細(xì)胞有異形性，核分裂象較多見，也可見奇異的腫瘤細(xì)胞和巨細(xì)胞。

皮膚黑色素病變中，有的先天性痣或肢端痣中的痣細(xì)胞會(huì)累及到表皮內(nèi)，有時(shí)會(huì)累及皮膚附屬器，常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)周隙受累，淋巴管及血管壁浸潤(rùn)[3]，但痣細(xì)胞排列較規(guī)則，隨著病變深度的增加，特別是在真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪，痣細(xì)胞常呈單細(xì)胞或一路縱隊(duì)排列。惡性黑色素瘤中腫瘤細(xì)胞會(huì)累及表皮及皮膚附屬器等部位，但腫瘤細(xì)胞極性消失，排列紊亂，細(xì)胞異型可見，會(huì)出現(xiàn)嗜酸性核仁，甚至出現(xiàn)病理性核分裂相。

有的黑色素瘤中，腫瘤細(xì)胞不含色素，會(huì)出現(xiàn)梭形細(xì)胞改變或伴鱗狀上皮分化，與鱗狀細(xì)胞癌易混淆?？梢酝ㄟ^免疫組化進(jìn)行鑒別，鱗狀細(xì)胞癌中，CK+，S100-，HMB45-，MelanA-而在惡性黑色素瘤中，CK-，S100+，HMB45+，MelanA+。應(yīng)仔細(xì)鑒別因制片造成的假陽性，以防誤診。

有些表皮腫瘤如疣狀癌，細(xì)胞異型不明顯。與角化棘皮瘤很難鑒別。疣狀癌與角化棘皮瘤表面都會(huì)有大量角化物，腫瘤細(xì)胞都會(huì)出現(xiàn)不典型增生改變，但疣狀癌常伴有潰瘍改變，會(huì)出現(xiàn)推擠式生長(zhǎng)，有的會(huì)出現(xiàn)向下浸潤(rùn)，甚至?xí)霈F(xiàn)異常細(xì)胞角化珠；而角化棘皮瘤中，潰瘍改變及惡性細(xì)胞角化珠少見，基底部較完整，會(huì)出現(xiàn)唇樣邊緣[4]，沒有向下浸潤(rùn)現(xiàn)象。

在炎癥性皮膚病變中，尤其是皮膚表面破潰，并伴有感染時(shí)，應(yīng)警惕惡性淋巴瘤的發(fā)生。此次提供的病例中，有一例腫瘤細(xì)胞散在于炎癥細(xì)胞背景中，類似于感染的皮膚病，但鏡下仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)，大的瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，含多形性泡狀核，異染色質(zhì)成團(tuán)及嗜酸性核仁可見。免疫組化標(biāo)記大細(xì)胞CD30+，CD4+，CD45RO+，而胸片、胸腹部CT.骨髓檢查及淋巴結(jié)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，最終確診為原發(fā)性皮膚間變性CD30+的大T細(xì)胞淋巴瘤。

原發(fā)性皮膚間變性CD30+的大T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后比繼發(fā)性或淋巴結(jié)原發(fā)性間變性CD30+大T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后好[5]。病人化療后隨訪4年，情況尚好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等跡象。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡愛侯，張玉文.細(xì)胞印片與冰凍切片相結(jié)合在術(shù)中快速病理診斷中的應(yīng)用[J].診斷病理學(xué)雜志，2005，12（2）：144.

[2] JUAN ROSAI，著.回允中，譯.阿克曼外科病理學(xué)[M].沈陽：遼寧教育出版社，1999：113.

[3] 朱學(xué)駿.孫建方，主譯.皮膚病理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：1292.

[4] 劉彤華，主編.診斷病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：960.

[5] 朱梅剛，主編.惡性淋巴瘤病理診斷學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2003：254.