劉娟

【摘 要】 目的：總結肝硬化患者并發(fā)低鉀血癥的原因及護理措施。方法：選擇96例肝硬化并發(fā)低鉀血癥患者，對其臨床資料進行回顧性分析，探討并發(fā)低鉀血癥的原因及護理要點。結果：肝硬化并發(fā)低鉀血癥的原因有：禁食；腹脹、納差；嘔吐、腹瀉；發(fā)熱出汗；排鉀利尿劑使用不當；大量放胸、腹水；大量輸注高糖、胰島素等。通過積極的補鉀治療和有效的護理，96例低鉀血癥患者均得到糾正。結論：肝硬化患者極易并發(fā)低鉀血癥，由于低鉀血癥的表現(xiàn)與肝硬化引起的消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)相似，臨床上容易被忽視，在護理工作中要加強對低血鉀癥發(fā)病機理的認識，加強護理，及早發(fā)現(xiàn)，及時糾正，從而減少并發(fā)癥，取得滿意的治療效果。

【關鍵詞】肝硬化；低鉀血癥；原因分析；護理

【中圖分類號】 R473.6 【文獻標識碼】 B

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥。肝硬化是我國常見疾病，男性多見，發(fā)病高峰年齡在35～50歲，當出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高[1]。肝硬化患者常出現(xiàn)極度乏力、納差、嘔吐和腹脹等嚴重的消化道癥狀，極易引起低鉀血癥。血清鉀濃度<3.5mmol/L稱為低鉀血癥。低鉀血癥患者最早表現(xiàn)為肌無力，首先是四肢無力，以后延及軀干和呼吸肌，當呼吸肌受累時可導致呼吸困難、窒息?；颊哌€出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動減弱或消失等腸麻痹表現(xiàn)。當心臟受累時主要表現(xiàn)為傳導阻滯和節(jié)律異常，如果工作中忽視病情觀察，不及時補鉀將會危及患者生命。本研究回顧性分析我科2011年1月至2012年12月收治的96例肝硬化合并低鉀血癥患者的臨床特征以及護理特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我科2011年1月至2012年12月收治肝硬化合并低鉀血癥患者96例，其中男67例，女29例，年齡35～78歲，平均年齡45.5歲，全部為住院患者。所有病例均符合肝硬化診斷標準[2]。其中合并肝腎綜合征25例，肝性腦病13例，頑固性腹水21例，原發(fā)性腹膜炎12例，上消化道出血12例，低鈉血癥13例。

1.2 低鉀血癥的診斷 血清鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，其中血清鉀<3.5mmol/L為低鉀血癥。血清鉀3.0～3.5mmol/L為輕度低鉀血癥；血清鉀2.5～3.0mmol/L為中度低鉀血癥；血清鉀<2.5mmol/L為重度低鉀血癥[3]。本組資料中，輕度低鉀血癥60例；中度低鉀血癥34例；重度低鉀血癥2例。

1.3 臨床轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過積極的治療和護理，60例輕度低鉀和20例中度低鉀患者血鉀糾正，14例中度低鉀和1例重度低鉀患者好轉(zhuǎn)，1例患者自動出院。

2 原因分析

3 討論

本組資料顯示，肝硬化并發(fā)低鉀血癥與禁食；腹脹、納差；嘔吐、腹瀉；發(fā)熱出汗；排鉀利尿劑使用不當；大量放胸、腹水；大量輸注高糖、胰島素等有關。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)有乏力、惡心、厭食、腹脹、腸蠕動減弱或消失等，與肝硬化患者的消化道癥狀極為相似，往往會被患者原發(fā)疾病所掩蓋，不能在早期發(fā)現(xiàn)并及時治療。故在工作中護士應密切觀察患者的病情，加強健康教育，針對引起低鉀血癥的影響因素給予積極的治療及適當?shù)淖o理措施，從而減少肝硬化患者低鉀血癥的發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高肝硬化患者的治療效果。

4 護理

4.1 病情觀察 觀察患者神志、生命體征及進食情況；準確記錄出入量；每天定時測量腹圍、體重并記錄；了解患者使用利尿劑的種類、劑量和時間；密切觀察患者有無低鉀血癥的早期表現(xiàn)如：厭食、腹脹、嘔吐、四肢無力，多從下肢開始。大多數(shù)低鉀血癥患者都會有不同程度的心電圖異常改變。血清鉀3.1～3.5mmol/L， 心電圖檢查正?；虺实外浶愿淖兗碩波降低、變平或倒置，S--T段降低，Q--T間期延長和U波出現(xiàn)；當發(fā)生重度低鉀血癥時易出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、室顫，心電圖的異常改變可幫助臨床早期診斷[4]。所以病情觀察在護理工作中尤為重要。

4.2 正確采集血標本 低鉀血癥的診斷和治療直接依賴于血鉀測定結果，為了提高檢測結果的可信度，采集血標本時要掌握以下幾點：1、標本的采集最好在輸液前進行，如果靜脈補鉀，最好在補液結束后半小時采血。輸液中采血必須在輸液的對側(cè)肢體采血，減少靜脈輸液對檢測結果的影響。2、采血時扎止血帶不宜過緊，時間不宜過長，不宜拍打血管。3、我科采血使用真空采血試管，如果采血量不足，試管內(nèi)負壓會使血細胞破壞，造成溶血。如果由于某些原因需要減少采血量時，護士可以在采血后打開真空采血管管蓋，使管內(nèi)負壓消除，再將血液緩慢注入試管。4、血標本采集后及時送檢，避免劇烈震蕩、日光照射、高溫環(huán)境等環(huán)境因素造成血鉀測定值異常[5]。

4.3 飲食護理 幫助患者樹立正確的營養(yǎng)觀念和飲食習慣。如果患者腎功能正常，尿量在700ml/d以上，機體就有發(fā)生低鉀血癥的危險因素，即使血鉀在正常范圍，也應該通過食物補鉀以預防低鉀血癥的發(fā)生。護理人員應該向患者宣教進食含鉀豐富的食物如谷類：全谷類、小麥胚芽；豆類：黃豆含量最高，紅豆，綠豆，黑豆，蠶豆，豆類及其制品等；奶類：各類調(diào)味乳奶；肉類：鵝肉，家禽，魚，瘦肉；蔬菜類：深色蔬菜（青菜、芹菜、韭菜、香菜、菠菜），土豆，毛豆，山藥，蒜，胡蘿卜，番茄，香菇，蘑菇等；水果類：香蕉、山楂、木瓜、櫻桃、龍眼、葡萄、柑橘、西瓜、桃、杏、棗等；堅果類：榛子，腰果，南瓜子，葵花籽。這些食物來源廣泛而且容易被機體吸收，患者可以根據(jù)自己的飲食喜好進行選擇。對于有腹部飽脹感的患者應減少產(chǎn)氣食物的攝入，以減輕腹脹，促進患者舒適。

4.4 口服補鉀護理 口服補鉀安全可靠，簡單易行。適用于輕型低鉀血癥或預防性用藥以及無嘔吐、腹瀉，胃腸功能良好的患者。常用的口服補鉀藥物有枸櫞酸鉀、氯化鉀緩釋片（補達秀）和10%氯化鉀注射液。用藥前護士應向患者解釋用藥的目的，詢問以往用藥的情況，因為鉀鹽對胃腸道黏膜有刺激性，所以指導患者在飯后服用，可以用果汁、牛奶稀釋后服用。用藥后觀察患者反應，有無胃腸道不適癥狀，癥狀嚴重者匯報醫(yī)生，停止口服補鉀方式。

4.5 微量泵高濃度大劑量靜脈補鉀的護理 我科肝硬化患者特別是伴有腹水者，每日治療需要限制輸液的入量，如果使用常規(guī)靜脈補鉀則需要輸入大量的液體，加重患者不適?，F(xiàn)我科使用微量泵高濃度大劑量補鉀的方法即補鉀濃度達到0.4%，這樣可以減少輸液的入量，而且可以快速糾正低鉀血癥。微量泵可以使高濃度鉀溶液持續(xù)恒定微量注入血管，也可使高濃度鉀不斷被循環(huán)血流稀釋，使得補鉀更加安全、精確，有效。

4.5.1 高濃度補鉀期間進行心電監(jiān)護 觀察患者心率、心律、血壓及心電圖波形變化。護理人員應加強巡視，密切觀察心電監(jiān)護，如有異常及時匯報醫(yī)生，高血鉀心電圖可示T波高尖，嚴重高血鉀時出現(xiàn)P波消失、QRS波變寬、心律不齊等嚴重心律失常[6]。疑有高血鉀時應及時減量或停止補鉀，必要時采血化驗。

4.5.2 動態(tài)監(jiān)測尿量和腎功能，尿量在1～2ml/kg·h或>30ml/h時方能補鉀，如出現(xiàn)血容量不足，應先補充血容量再補鉀，尿少或腎功能不全者，不能進行高濃度補鉀。

4.5.3 微量泵高濃度補鉀時，輸液通道上要有醒目標記，定時巡視患者并記錄，記錄藥名、速度以及開始時間并做好護理記錄和交接班。嚴禁在補鉀通路中使用其他藥液。

4.5.4 合理選擇血管 鉀離子對血管有強烈的刺激性，易造成外周血管局部疼痛、靜脈炎等。靜脈穿刺前應詳細評估患者的血管情況，盡量選擇粗而直的外周靜脈，避免在同一靜脈或同一部位反復穿刺以減輕對血管的機械性刺激，防止發(fā)生靜脈炎。不宜穿刺下肢淺靜脈，因為下肢淺靜脈血液循環(huán)差，回流較困難，高濃度的鉀進入靜脈后，不能被很快稀釋，如果注射的近心端處有靜脈瓣或血液循環(huán)不良，容易導致鉀離子外滲入局部組織，局部組織的滲透壓升高，使細胞脫水、蛋白變性，造成細胞損傷，導致化學性炎癥，嚴重時致組織壞死[7]。

4.5.5 疼痛的護理 鉀離子是致痛因子，輸入血管后除自身的物理刺激外，還可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)，如腎上腺素、5-羥色胺等物質(zhì)不同程度的升高，導致穿刺部位出現(xiàn)疼痛。靜脈補鉀疼痛程度與鉀濃度呈正相關，同時與靜脈滴注的速度也呈正相關[8]。Chan等[9]分析了36例低鉀血癥患者，隨機分成3組，分別采用無菌注射用水、0.9%氯化鈉溶液和0.45%氯化鈉溶液，評估患者的疼痛分值。結果顯示：無菌注射用水組的疼痛分值顯著高于0.9%氯化鈉溶液組，0.9%氯化鈉溶液組和0.45%氯化鈉溶液組疼痛分值差異無統(tǒng)計學意義，故選擇0.9%氯化鈉溶液稀釋10%氯化鉀可以減輕鉀離子對血管的疼痛刺激。我科現(xiàn)靜脈輸液均使用一次性精密輸液器，精密輸液器可以減少輸液微粒，有效減少藥液中不溶性微粒對血管的刺激，從而保護病人的血管，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕疼痛。范作升等[10]發(fā)現(xiàn)采用翻轉(zhuǎn)針柄法對減輕疼痛有很好效果，即護士常規(guī)操作后，將針柄逆時針翻轉(zhuǎn)180°至對側(cè)固定，其疼痛發(fā)生率為12.5%。原因是針頭斜面對向血管下壁，藥物流向發(fā)生根本改變，相對遠離或避開了對體表敏感神經(jīng)末梢的刺激，血管下壁及深部組織敏感度差，疼痛的發(fā)生率明顯降低。有些患者在補鉀過程中不能耐受疼痛的也可于穿刺處局部放置熱水袋，能減輕局部血管痙攣，降低痛覺神經(jīng)的敏感性，從而減輕疼痛。

4.6 心理護理 由于肝硬化患者的病情反復發(fā)作遷延難治，再加上低鉀血癥引起的乏力、腹脹、不適的癥狀，患者常出現(xiàn)消極，悲觀的情緒。護士應多與患者溝通交流，耐心聽取患者的傾訴，向患者詳細解釋相關疾病知識，認真回答患者的疑問，給予有針對性的心理疏導，安慰鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻

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