胡運清 李永紅 王羽 汪業(yè)興

【摘 要】 目的：探討肝硬化門脈高壓癥圍手術期的處理與體會。方法：回顧性分析我院收治的肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料。結果：順利完成且痊愈出院者37例；出現(xiàn)并發(fā)癥者3例（7.5%），1例為術后出現(xiàn)難治性腹水，引流管口大量腹水外流，經縫扎引流管口后，經內科治療后痊愈，2例為并發(fā)左側胸腔少量積液，自行吸收，無腹腔大出血及門、脾靜脈血栓形成并發(fā)癥。其中，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者肝功能均為Child-Pugh C級，無一例患者死亡。結論：肝硬化門脈高壓癥患者術后容易腹水出現(xiàn)加重，故應注意加強利尿、糾正低蛋白血癥，以控制腹水，同時注意補鉀。

[關鍵詞] 肝硬化；門脈高壓癥；圍手術期；體會

【中圖分類號】 R473.6 【文獻標識碼】 B

肝硬化門脈高壓癥患者常因出現(xiàn)食道、胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進需手術治療，但因患者肝功能均有不同程度的損害，且伴有門脈高壓、脾功能亢進、腹水等一系列復雜病理、生理改變，在處理中稍有不慎，即會引起病情惡化而危及患者的生命[1]。而我院自2011年6月～2013年6月共實施40例脾切除、賁門周圍血管縫扎手術，臨床效果較為滿意，現(xiàn)將圍手術期的處理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2011年6月～2013年6月收治的40例肝硬化門脈高壓癥患者作為分析對象。經過檢查和診斷，全部患者均確定為肝硬化門脈高壓癥。其中，男性27例，女13例；年齡37歲～69歲，平均年齡48.3歲。均有食道下端、胃底靜脈曲張，脾功能亢進。手術方式為：脾切除、賁門周圍血管縫扎術。肝功能分級情況為：Child-PughA級10例，B級21例，C級9例。并發(fā)癥情況：并發(fā)糖尿病5例，高血壓6例，冠心病3例。

1.2 方法 （1）入院后進行各項臨床檢查，通過查AFP、彩超去了解肝硬化程度、脾是否腫大、有無腹水及門靜脈內有無血栓或擴張等情況。胃鏡了解食道胃底靜脈曲張情況及是否有胃粘膜病變或潰瘍等。并用Child-pugh肝功能分級對患者肝功能進行評估；（2）對無合并其他疾病的Child-pughA級患者，常規(guī)術前準備；Child-pughB、C級患者術前必須糾正凝血功能異常。給予新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物；并護肝、給予VitK1，提高凝血酶原及凝血因子的合成；血小板20×109/L以下備一人份血小板術中用，50×109/L以上不需備血小板；糾正低蛋白血癥；術前一兩天分次少量輸紅細胞懸液，糾正貧血，使血紅蛋白達80g/L以上。脾功能亢進嚴重者，輸血后紅細胞很快被破壞，術前貧血難以糾正，則備血，術中待脾動脈結扎后即可輸血，防止紅細胞被脾臟破壞；給予螺內酯、雙氫克尿噻利尿，減少腹水，口服補鉀，待患者肝功能改善至Child-pugh B級后再實施手術；（3）對于并發(fā)其他疾病的患者，除給予上述治療外，還需安排相關科室的專家進行會診，制定綜合的治療方案，使并發(fā)癥不影響麻醉和手術的實施；（4）所有病例均給予全麻，手術均選擇脾切除、賁門周圍血管縫扎術。既可達到阻斷門奇靜脈間的反常血流，也可縮小手術的創(chuàng)傷的范圍；（5）手術時機的選擇：在患者食道、胃底曲張靜脈破裂出血停止后2周至1月內進行手術；（6）術中術后用巴曲亭以減少創(chuàng)面出血，縮短出血時間，減少創(chuàng)面單位面積出血量，保證術野清晰，減少術后腹腔滲血；（7）術后抗炎、護肝、護胃及支持治療，術后一兩天內給予止血藥，定期復查血常規(guī)及生化，了解血細胞、電解質及白蛋白變化。血小板50×109/L以上及腹腔引流管無血，即可停用止血藥，并給予抗凝劑，如速壁林。

2 結果

在肝硬化門脈高壓癥圍手術期的處理過程中，順利完成且痊愈出院者37例；出現(xiàn)并發(fā)癥者3例（7.5%），1例為術后出現(xiàn)難治性腹水，引流管口大量腹水外流，經縫扎引流管口后，經內科治療后痊愈，2例為并發(fā)左側胸腔少量積液，自行吸收，無腹腔大出血及門、脾靜脈血栓形成并發(fā)癥。其中，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者肝功能均為Child-Pugh C級，無一例患者死亡。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥患者均有不同程度肝功能損害，凝血因子缺乏；且伴有門脈高壓、脾功能亢進大量吞噬血細胞尤其是血小板、腹水等。行脾切除術、賁門周圍血管離斷術后，極易因凝血功能異常、血小板減少、手術創(chuàng)面大滲血多出現(xiàn)腹腔內大出血，若搶救不及時甚至會導致患者死亡[2]。我們通過術前積極糾正凝血功能異常，改善肝功能，術中術后應用巴曲亭，可以減少紅細胞與血紅蛋白的丟失，從而降低術后輸血的需求；將賁門周圍血管離斷術改為縫扎術可以減少手術創(chuàng)面；必要時需補充血小板，可以防止術后腹腔大出血危及生命的情況發(fā)生[3]。

賁門周圍血管縫扎術保證了肝的門靜脈血供，使門靜脈血中的營養(yǎng)因子，如胰島素和胰高血糖素等，充分發(fā)揮維持正常肝組織結構和生理功能的極其重要的作用，使凝血功能改善。而脾切除術后脾功能亢進大量吞噬血小板的作用消失，使血小板急速升高，導致纖維蛋白的含量隨之增加[2]。所以，血液動力學的變化是判斷肝硬化門脈高壓癥圍手術期中靜脈血栓形成的重要觀察指標[4]。同時脾切除術后易引起門、脾靜脈血栓形成，引起腸缺氧壞死，加重腹水，危及生命。我們術后據(jù)腹腔引流液的顏色及血小板升高情況，及時停用止血藥物，改用抗凝劑，有效防止了門、脾靜脈血栓的形成。

從本組資料可以看出，手術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者均為Child-Pugh C級病人，這也證實Child-Pugh C級病人手術耐受能力差。總之肝硬化門脈高壓癥患者術后容易腹水出現(xiàn)加重，故應注意加強利尿、糾正低蛋白血癥，以控制腹水，同時注意補鉀。

參考文獻

[1] 陳世容，黃朝良，鄧忠良，等.巴曲亭對脊柱外科患者凝血功能的影響[J].中國醫(yī)學理論與實踐，2004，14（3）：318.

[2] 董擂，李克軍，金實，程雷.肝硬化門脈高壓癥患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會（附128例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（11）：848.

[3] 龐玉玲，陳燕，張艷，等.TIPS術治療肝硬化門脈高壓癥患者圍手術期護理[J].西南軍醫(yī)，2012，14（2）：354-355.

[4] 孫勇偉，吳志勇，陳治平，等.肝硬化門靜脈高壓脾切除后免疫功能狀況[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（5）：341-343.