李 月，沈冬云，張 偉，王毅敏，李紅梅，耿 杰，楊麗英，李紅梅，肖志軍，劉 焱，馮志剛，曹林英，金 巖，王 璇

隨著生活水平的不斷提高，中國城市人口老齡化的增長，糖尿病已成為嚴重危害人民健康的常見疾病。糖尿病患者常同時合并多種代謝異常，為減少糖尿病的并發(fā)癥，在控制血糖的同時應(yīng)注重患者血脂、血壓的綜合達標。從2008年9月起，課題組對北京市永定路社區(qū)192名規(guī)范管理的老年2型糖尿病患者進行了30個月血糖、血脂、血壓達標的動態(tài)觀察，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次調(diào)查的病例收集時間為2008年6—9月，觀察時間為2008年9月—2011年3月，對象為北京市永定路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站192例60歲以上2型糖尿病患者，均符合1999年WHO診斷標準[1]。排除標準為：居住流動性大，不易定期隨訪者；嚴重活動障礙，定期到社區(qū)隨訪有困難者；因工作特殊、腦功能減退，或中重度癡呆；長期口服糖皮質(zhì)激素者；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大于正常2.5倍，而不能用脂肪肝解釋者；嚴重腎功能不全(血肌酐大于200 μmol/L)；中重度精神分裂癥者；正在參加其他臨床試驗者。其中男85例，女107例，平均年齡為(68±5)歲，平均糖尿病病程9年，合并高血壓144人(75.0%)，合并脂代謝紊亂110人(57.3%)，合并冠心病32人(16.7%)，合并腦卒中14例(7.3%)。本組患者服用降糖藥物178人(92.7%)，其中使用胰島素33人，服用降壓藥121人，服用調(diào)脂藥物51人。觀察期內(nèi)各時間點數(shù)據(jù)收集來自當時未脫落患者。

1.2 研究方法 對參與本研究的社區(qū)醫(yī)生舉辦培訓(xùn)，規(guī)范調(diào)查方法，統(tǒng)一填寫專門設(shè)計的調(diào)查表。要求患者每2個月測定血糖、血壓，每3個月測定糖化血紅蛋白(HbA1c)，每6個月測定血脂。血糖、血脂采用酶法檢驗，儀器為Olympus AU2700；HbA1c采用高效液相色譜法檢驗，儀器為HLC-723G7；以上檢查均在航天中心醫(yī)院檢驗科完成。

1.3 達標標準 參考2010年中國糖尿病防治指南，空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，HbA1c<7%；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)未合并冠心病<2.6 mmol/L，合并冠心病<1.8 mmol/L；血壓<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。數(shù)據(jù)總體評價以30個月達標次數(shù)≥75%為控制良好，<75%為控制不佳[2-3]。聯(lián)合達標率選用HbA1c+血壓、HbA1c+LDL-C、HbA1c+血壓+LDL-C。

2 結(jié)果

觀察期末(30個月)與入組時比較，餐后血糖、三酰甘油(TG)和舒張壓(DBP)的達標率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，空腹血糖、HbA1c、血清總膽固醇(TC)、收縮壓(SBP)的達標率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而LDL-C及HDL-C達標率卻下降，觀察期末與入組時比較，HDL-C的達標率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而LDL-C的達標率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。30個月達標率最高的是DBP，最低的是LDL-C，見圖1?；颊呖崭辜安秃笱恰G、DBP 30個月控制良好率超過50%，而LDL-C良好率最低，僅16.75%，見表2?；颊呷虢M及30個月時HbA1c、LDL-C、血壓聯(lián)合達標率比較見表3?；颊哂^察期末HbA1c、SBP、DBP較入組時水平分別降低0.11%、2 mm Hg、4 mm Hg，SBP、DBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察期末LDL-C水平較入組時增加0.04 mmol/L，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病患者30個月內(nèi)血糖、血脂、血壓值動態(tài)變化見表4。

表1 糖尿病患者每6個月血糖、血脂、血壓達標率及各指標觀察期末與入組時比較〔%(n/N)〕

注：HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

表4 糖尿病患者每30個月內(nèi)血糖、血脂、血壓水平與入組時比較

圖1 30個月HbA1c、SBP、DBP及LDL-C達標動態(tài)曲線

表2 患者30個月內(nèi)血糖、血脂、血壓各項指標達標良好率〔%(n/N)〕

Table2 The optima control rate of glucose，blood lipid and blood pressure for 30 months

良好率DBP71.88(138/192)餐后2h血糖63.87(122/191)TG54.50(103/189)空腹血糖51.56(99/192)HbA1c44.27(85/192)SBP22.40(43/192)HDL-C21.99(42/191)TC20.63(39/189)LDL-C16.75(32/191)

表3 糖尿病患者30個月前后血糖、血脂、血壓聯(lián)合達標率比較〔%(n/N)〕

Table3 The joint standard rate of glucose，blood lipid and blood pressure for before and after 30 months

入組30個月χ2值P值HbA1c+LDL-C17.19(33/192)15.82(28/174)0.1250.724HbA1c+血壓20.83(40/192)25.82(47/182)1.3040.254HbA1c+LDL-C+血壓 6.25(12/192) 6.04(11/182) 0.0070.934

3 討論

老年糖尿病患者包括60歲以后發(fā)生的糖尿病或者是60歲以前發(fā)生糖尿病延續(xù)到60歲以后的患者，國內(nèi)外文獻均顯示老年糖尿病患者明顯多于非老年者，而且還在迅速增加。臨床上不伴有其他代謝異常的單純糖尿病患者較少[4]，高血壓是老年糖尿病中最常見的并發(fā)癥，是心腦血管病的主要危險因素之一，糖尿病合并高血壓對人體健康威脅更為嚴重。

理想的糖尿病控制是血糖、血脂、血壓長期聯(lián)合達標。我國城市糖尿病血糖達標率為10%～40%[5-6]，血脂的達標率較低，約20%[7]，三項聯(lián)合達標更是低至約10%[8]。本研究中經(jīng)過30個月管理，三項聯(lián)合達標率無明顯改變，主要因素是血脂達標率下降。糖尿病控制中單獨控制任何一個危險因素都不能使心腦血管疾病危險性降低50%以上[9]。老年糖尿病患者具有糖尿病病程長、高血壓、脂代謝紊亂等合并癥多的特點，臨床上單項指標達標已屬不易，血糖、血脂、血壓長期聯(lián)合達標更加困難。

本組患者觀察期末血糖、HbA1c及血壓值逐漸降低，達標率逐漸增高。空腹血糖下降不到1 mmol/L，達標率增加6.91%；餐后血糖下降1.2 mmol/L，達標率增加20%；HbA1c下降不到1%，達標率增高5%。IDF、中國糖尿病治療指南和美國糖尿病學(xué)會糖尿病治療指南均強調(diào)降低HbA1c的重要性[10-11]。血脂的控制較差，LDL-C含量增高0.04 mmol/L，30個月時達標率甚至下降了8%。通過對30個月的動態(tài)觀察，良好率較高的是餐后血糖及DBP，LDL-C及SBP的控制良好率則較低，HbA1c控制良好率不到50%。老年人由于動脈硬化，脈壓差大，DBP本身偏低，而SBP達標更困難些。HbA1c反映過去2～3個月血糖的平均水平，且與空腹血糖呈高度正相關(guān)[12]。體質(zhì)量管理是糖尿病管理中的一項重要內(nèi)容，隨著血糖、血脂逐漸下降，BMI無明顯改變，需要通過更長時間的干預(yù)，才能達到理想水平。糖尿病的控制是一個長期的過程，貫穿患者生命的全過程，某一個時間點的控制率可以好一些，但維持較長時間就比較困難。降糖藥物緩釋及控釋劑型少，大多數(shù)降糖藥物每日需要服用三到四次，老年患者容易漏服，是血糖控制不理想的原因之一。如能堅持規(guī)范管理，通過更長時間控制各項指標會達到較理想水平。

1 錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標準與分型[J].中國糖尿病雜志，2008，8(1)：5-6.

2 韓鵬飛.上海市天平社區(qū)糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀調(diào)查[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009,21(6)：288-290.

3 北京市衛(wèi)生局.常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊-高血壓管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：28-30.

4 胡建敏.護理干預(yù)對糖尿病患者血糖的影響[J].河北醫(yī)藥，2010，32(5)：625.

5 吳春香，楊曉勇，黃埔.上海市普陀區(qū)社區(qū)糖尿病患者血糖控制情況分析[J].健康教育與健康促進，2011，6(2)：130-132

6 李曉光，時藝珊，柏松，等.沈陽市八經(jīng)社區(qū)糖尿病患者病情知曉率、治療率和控制率及危險因素調(diào)查[J].中國臨床康復(fù)，2005，9(11)：6-7.

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8 楊群娣，李銳，阮曄，等.上海市2型糖尿病患者血糖控制的影響因素分析[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2010，27(6)：333-336.

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10 IDF Clinical Guidelines Task Force.Glob guideline for type 2 diabetes:Recommemdations for standard，comprehensive，and minimal care[J].Diabet Med，2006，23(6):579-593.

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12 賈冰，吳曉文，朱甫津，等.糖尿病患者糖化血紅蛋白與血糖及其各組分之間的臨床意義[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(13)；1040-1041.